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文都医考

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弦脉

　　：端直以长，如按琴弦

　　：主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等

　　弦为肝脉，为气机不畅之象

　　凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉

　　《伤寒论》“脉弦者，必两胁拘急”

　　《金匮要略》“脉沉而弦者，悬饮内痛”

　　“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”

　　“疟脉自弦”

　　《内经》“阳弦头痛，阴弦腹痛”

经络辨证

　　1、十二经脉病证

　　肺胀、咳喘，胸闷满闷;肩背痛，或肩背寒;缺盆中少气，洒淅寒热，自汗出等;及臑、臂前侧廉痛。

　　齿痛，颈肿，喉痹，目黄，口干，鼽衄;肩前臑痛，大指次指痛不用。

　　发热以身前较甚，鼻痛，鼽衄，齿痛，口渴，喉痹，颈肿，膝膑肿痛，循乳部、气街、股、伏兔、胫外廉、足面皆痛，足中趾不用。

　　舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则怏然如衰;身体皆重，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏泻、癥瘕、泄、水闭、黄疸、不能卧，股膝内肿厥，足大趾不用。

　　嗌干，心痛，渴而欲饮;及目黄，胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛。

　　嗌痛颔肿，不可以顾，肩似拔，臑似折;耳聋，目黄，颊肿，颈、颔、肩、臑、肘、臂外后廉痛。

　　寒热、鼻塞;头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，足小趾不用。

　　饥不欲食，面如漆柴，咳唾有血，喝喝而喘;心如悬若饥状，善恐，心惕惕如人将捕之;口热，舌干咽肿，上气，嗌干及痛，烦心心痛，脊、股内后廉痛，痿厥，嗜卧，足下热而痛。

　　手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸肋支满，心中憺憺大动，面赤目黄，喜笑不休，烦心，心痛。

　　耳聋、心胁痛，嗌肿喉痹，汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指、次指不用。

　　口苦、善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热;头痛颔痛，缺盆中肿痛，腋下肿，马刀侠瘿汗出振寒微疟，胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨外踝前，及诸节皆痛，足小趾、次趾不用。

　　腰痛不可以俛仰，甚则嗌干，胸满、呕逆、飱泄、狐疝、遗溺、闭癃，妇人少腹肿。

　　2、奇经八脉病证

　　实——脊强反拆，虚——头重;大人癫疾，小儿风痫。

　　男子——疝气，女子——带下瘕聚。

　　气从少腹上冲胸、咽、咳、唾，气逆而里急。

　　腹部胀满，绕脐腰脊痛，冲心痛，腰溶溶如坐水中;女子则赤白带下。

　　阳维——病苦寒热，阴维——病苦心痛;阴阳不能自相维，则怏然失志，溶溶不能自收持。

　　阳蹻为病——阴缓阳急，狂走，目不寐;阴蹻——阳缓阴急，阴厥。

六经辨证

　　①太阳中风证：发热，自汗出，恶风，头痛;脉浮缓，时见鼻鸣干呕——营卫失调;

　　②太阳伤害证：恶寒发热，头项强痛，体痛，无汗而喘;脉浮紧——寒邪袭表，卫阳被束，营阴郁滞。

　　邪从热化最盛的极期阶段。

　　①阳明病经证：身大热，大汗出，大渴引饮，面赤心烦;舌苔黄燥，脉洪大;

　　②阳明病腑证：日晡潮热，手足濈然汗出，脐腹部胀满疼痛，大便秘结，或腹中转矢气，甚者谵语、狂乱，不得眠;舌苔多厚黄干燥，边尖起芒刺，甚至焦黑燥裂;脉沉迟而实，或滑数。

　　口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕;苔白或薄黄，脉弦。

　　腹满而吐，食不下，自利，口不渴，时腹自痛;苔白腻，脉沉缓而弱——里虚寒。

　　全身虚寒。

　　①寒化证：无热恶寒，脉微细，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐;或脉微欲绝，反不恶寒，甚至面赤;

　　②热化证：心烦不得卧，口燥咽干，舌尖红赤，脉细数。

辩寒热：

　　1、恶寒发热：患者恶寒与发热同时出现，是表征的特征性症状。

　　恶寒重发热轻——风寒表证

　　发热重恶寒轻——风热表证

　　发热轻而恶风——伤风表证

　　2、潮热：指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。

　　阳明潮热：日晡发热明显，又称日晡潮热——阳明腑实证

　　阴虚潮热：午后或夜间有低热——阴虚(常见)

　　湿温潮热：午后热甚，兼见身热不扬(即初扪不热，久触灼手)——湿温

　　身热夜甚——温病热入营分，耗伤营阴

　　3、寒热往来：指患者自觉恶寒与发热交替发作的症状。为邪在半表半里证的特性，常见于少阳病证。

胃癌的检查诊断：

　　1.X线钡餐检查

　　数字化X线胃肠造影技术的应用，目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。

　　2.纤维胃镜检查

　　直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。

　　3.腹部超声

　　在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器(特别是肝、胰)受浸润及淋巴结转移的情况。

　　4.螺旋CT与正电子发射成像检查

　　多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于氟和脱氧-D-葡萄糖(FDG)的亲和性，采用正电子发射成像技术(PET)可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。

细菌感染诊断

　　一、检测细菌或其抗原

　　(一)直接涂片显微镜检查

　　自病人标本直接涂片作染色镜检是简便而快速的方法之一。自一定部位采集标本作直接检查需考虑细菌的形态特征与可能存在的细菌数量。脑膜炎患者的脑脊液和瘀斑刺破涂片，常可显示在细胞内的革兰氏阴性肾形双球菌，有诊断价值。白喉患者咽部假膜涂片中可见典型的杆菌有时可有异染颗粒，也有参考诊断价值。结核患者痰直接或浓集后，涂片抗酸染色检出结核杆菌有诊断价值。在少数情况下，也有利用免疫荧光或酶标记抗体染色镜检方法进行快速诊断，如粪例中的霍乱弧菌、痢疾杆菌等，可用这种技术检出。

　　(二)培养

　　大多数病菌的形态与染色并无特征，因此需用培养方法来分离与鉴定细菌。虽然这一方法需要的时间较长，但比较可靠。此外，只有通过这一方法才能获得细菌的纯培养，可用于做药敏试验或毒力试验。应根据不同细菌需要的营养、生长条件(如厌氧或CO2)、菌落生长特征来初步识别细菌。如溶血性链球菌需在血琼脂平板上生长，菌落小而透明，菌落周围有完全溶血圈，可资鉴别。多数细菌欲确定为何种病原菌尚需进一步获得纯培养及接种各种特殊培养基进行生化反应试验或确定其抗原性与致病力等。

　　(三)生化反应

　　细菌的合成与分解代谢过程中，能通过酶利用一些物质或分解一些物质。不同的细菌具有不同的酶，因此各种细菌能够利用与分解的物质也各不相同。利用各种细菌的不同生化反应帮助鉴别细菌在某些细菌如肠道杆菌中是很重要的步骤。例如肠道杆菌均为革兰氏阴性杆菌。菌落形态亦相似，但对于糖的发酵结果不同，因此可利用不同种糖作为培养基质进行生化反应予以区别。

　　(四)抗原检测与分析

　　有些细菌即使用生化反应变难区别，但其细菌抗原成份(包括菌体抗原、鞭毛抗原)却不同。利用已知的特异抗体测定有无相应的细菌抗原可以确定菌种或菌型。常用的方法为玻片凝集反应，用已知的特异免疫血清与待鉴定的细菌在玻片上做凝集反应，如出现凝集菌团则为阳性，说明该菌有相应的特异抗原。近年采用了各种检测抗原的敏感方法，如对流免疫电泳、放射免疫、酶免疫、气相色谱等方法，试图直接从患者标本中检测细菌抗原作快速诊断。如果在细菌性脑膜炎中，利用对流免疫电泳在脑脊液中可分别检测肺炎球菌、脑膜炎球菌及流感杆菌，特异性高，敏感性亦高。气相色谱方法系列利用细菌代谢产生的挥发性短链有机酸，进行气相色谱分析可鉴别细菌，这在厌氧菌中应用很广。检测抗原的另一优点为在应用了抗生素治疗后，细菌生长被抑制，利用培养方法不能检出的细菌，因尚有抗原存在，在短期内仍可被检出，从而有助于明确病因。个别情况下还可利用噬菌体对细菌抗原型别分析，用于流行病学追踪调查。

　　二、检测抗体

　　人体受病菌感染后，经一定时间产生抗体，抗体的量随病菌感染过程而增多，表现为效价升高。因此用已知的细菌或抗原检测患者体液(主要为血清)中有无相应抗体及抗体量的动态变化，可辐助诊断。一般采用血清进行试验，故又称为血清学试验。血清学试验适用于抗原性较强的病原菌及病程较长的传染病诊断。

　　正常人如已经受过某些病原菌隐性感染或近期进行过预防接种，血清中可能含有对该种病原菌的一定量的抗体，因此必须有抗体效价升高或随病程递增才有参考价值。例如伤寒患者血清抗体的检查称为肥达氏试验(Widaltest，即将患者血清不同稀释后，与伤寒、副伤寒菌抗原在试管中做凝集反应。根据最高血清稀释度仍有明显凝集的血清抗体效价，结合患者具体情况作为诊断。多数血清学试验的诊断需取患者双份血清，即一份在疾病的急性期，另一份在恢复期(一般为2～6周后)，当抗体效价升高4倍以上方有诊断价值。因此血清学诊断主要为病后的回顾性诊断。=但目前有利用检测某些细菌某些细菌特lgM抗体的早期诊断方法。此外，在检测测抗体时至少应有怀疑可能致病细菌的线索方可采用相应抗原，否则就无从选择做何种血清学试验。有些患者因早期使用抗生素治疗，细菌在体内繁殖不多，患者可不产生抗体，因而并非每一患者均有抗体效价升高的表现。然而当病原菌未能被检出时，有些患者仍可通过血清抗本效价的升高予以诊断，因此检测细菌是互相辅助的诊断方法。

　　三、检测细菌遗传物质

　　通过检测病原体遗传物质来确认病原体也许是检查病原体为直接的方法了。目前比较成熟的技术包括基因探针技术和PCR技术。

　　(一)基因探针技术

　　用标记物标记细菌染色体或质粒DNA上的特异性片段制备成细菌探针，待检标本经过短时间培养后，经过点膜、裂解变性、预杂交和杂交后，利用探针上标记物发出的信号可以知道杂交结果并判断病原体的性质。基因探针技术操作比较复杂，加之同位素污染等问题，目前尚不能普及应用。近年来发展起来的地高辛标记的非同位素探针，从探针标记到杂交都很方便，只是价格昂贵，仍限于科研应用，尚不能普及。

　　(二)PCR技术

　　这是八十年代末发展起来的一项极有应用价值的技术，设计病原体基因的特异引物，细菌标本(不经培养)经过简单裂解、变性后，就可在PCR仪上进行扩增反应，经过25～30个循环，通过琼脂糖电泳即可观察扩增结果，检出病原体。这种技术的特点是简便、快速。它尤其适于那些培养时间较长的病原菌的检查，如结核杆菌、支原体等。PCR高度的敏感性使该技术在病原体诊断过程中极易出现假阳性，避免污染是提高PCR诊断准确性的关键环节。

肠虚滑泄证候：

　　肠虚滑泄证是指大肠阳气虚衰，不能固摄所表现的证候。多由久泻，久痢所致。

　　主要临床表现：利下无度，或大便失禁，甚则脱肛，腹痛隐隐，喜温喜按，看淡苔白滑，脉沉弱。

　　病机分析：久泻久痢伤阳，阳气虚衰，大肠失其“懒，故下利无度，甚至大便失禁、脱肛；阳虚阴盛，胞内生，寒凝气滞，故腹痛隐隐，喜温喜按。舌淡苔白猾、脉沉弱为阳虚之象。

　　相似证候的辨别：参见大肠湿热等。

　　辨证注意点：

　　①久泄，不是新病;

　　②无实证之象，没有邪实，诸如口臭、苔黄腻、腹剧痛、大便秽臭等;

　　③大便失禁或腹泻过频。

尿毒症诊断鉴别：

　　一、诊断

　　1.尿毒症不是一个独立的病，而是一组临床综合征。慢性肾衰的终末阶段，肾脏的三大功能丧失，出现一系列症状和代谢紊乱，从而形成尿毒症。尿毒症的诊断并非只看血肌酐的水平，还要综合上述各个系统的临床表现。

　　2.在慢性肾功能不全的早期，临床上仅有原发疾病的症状，只在检查中可见到肌酐清除率下降。这些尿毒症代偿期的患者常在应激情况下，肾功能突然恶化，并出现尿毒症症状(即前文所述各个系统的临床表现)，临床上称为可逆性尿毒症，但一俟应激因素去除，肾功能常可恢复到代偿期。若病情发展到“健存”肾单位不能适应机体最低要求时，即使没有应激因素，尿毒症状也会逐渐表现出来。上述尿毒症各个系统的损害不一定全都会表现出来，在不同的患者，其尿毒症症状可能不尽相同，各系统症状发生的时间先后也不尽相同。

　　二、辅助检查

　　1.血常规检查：尿毒症时，血红蛋白一般在80g/L下，多数仅有40～60g/L，为正细胞正色素性贫血，当患者合并慢性失血、营养不良时，也可表现为小细胞低色素性贫血。白细胞改变较少，酸中毒和感染时可使白细胞数增高。血小板数偏低或正常，但功能降低，红细胞沉降率因贫血和低蛋白血症常加快。

　　2.尿常规检查：尿毒症病人的尿改变，随原发病不同而有较大的差异。其共同点是：

　　①尿渗透压降低，多数晨尿在mOsm/kg以下，比重较低，多在1.以下，严重时固定在1.～1.之间。作浓缩稀释试验时，夜尿量大于日尿量，各次尿比重均不超过1.，最高和最低的尿比重差小于0..

　　②尿量减少，多在ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以下时，则可无尿。

　　③尿蛋白为，晚期因肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少。

　　④尿沉渣检查可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，如能发现粗而短、均质性、边缘有裂口的蜡样管型，对诊断有意义。

　　3.肾功能检查：在肾功能不全代偿期，肾肌酐清除率虽下降，但血肌酐不升高;在氮质血症期，血肌酐虽已升高，但病人无尿毒症临床症状，亦无代谢性酸中毒;

　　4.血生化检查：血浆蛋白降低，总蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的减少常较明显，多低于30g/L.血钙偏低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L.血钾、血钠随病情而定。

　　5.其他检查：

　　(1)X线检查：尿毒症病人可作腹部X线平片检查，目的是观察肾脏的大小和形态，有无泌尿系统内结石。腹部侧位片可显示有无动脉粥样硬化。严重肾功能不全时，因肾脏排泄造影剂的功能差，注射造影剂后多不显影，故一般不宜作造影检查。

　　(2)放射性核素肾图、肾扫描检查，对了解两侧肾脏的大小、血流量、分泌和排泄功能，均有帮助。

　　(3)肾超声、CT，对确定肾的位置、大小、厚度以及肾盂有无积液、结石、肿瘤有帮助。通常情况下，尿毒症患者双肾萎缩，皮质变薄。但糖尿病、狼疮、血管炎等继发性病因导致的尿毒症患者双肾可以无明显缩小，但B超下皮质回声增强。

　　肾脏超声检查，具有经济、方便、无创、快捷等优点，能判断肾脏的大小、皮质回声等，临床上得到广泛应用。

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