中医诊断学051

第五单元　问诊

本单元内容较为重要，是考试的重点，历年考试均占很大比例。考点大多集中在问寒热、问汗、问疼痛、问口味与饮食的临床意义上，考生在复习时首要熟悉掌握，问二便、经带一般考试也会有所涉及，应作为了解的内容。其余对症状的描述一般不考，可不做特别要求。

一、问诊内容

1．主诉的概念与意义主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。

准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急。并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。

2．十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验（年）。

二、问寒热

1．恶寒发热的临床表现及意义外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗争，卫气宣发失常所致。外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失于温煦则恶寒；邪气外束，正邪交争，卫阳失于宣发，则郁而发热。

恶寒重，发热轻，多属外感风寒的表寒证。发热重，恶寒轻。多属外感风热的表热证。恶寒、发热，并有恶风、自汗、脉浮缓，多属外感表虚证。恶寒发热，兼有头痛、身痛、无汗、脉浮紧是外感表实证。有时根据寒热的轻重程度，亦可推测邪正盛衰。一般地说，邪轻正盛，恶寒发热皆轻；邪盛正实，恶寒发热皆重；邪盛正虚，恶寒重，发热轻。

2．但寒不热的临床表现及意义多为感受寒邪致病，或为阳气不足而阴寒内生。

（1）恶风：是患者遇风则有怕风颤抖的感觉，避风则缓。多为外感风邪所致。

（2）恶寒：是患者时时觉冷，虽加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。多为外感病初起，卫气不能外达，肌表失其温煦而恶寒。

（3）寒战：患者恶寒的同时伴有战栗者，称为寒战，是恶寒之甚。其病机、病性与恶寒同。

（4）畏寒：是患者自觉怕冷，但加衣被近火取暖可以缓解，称为畏寒，多为里寒证。机体内伤久病，阳气虚于内。或寒邪过盛，直中于里损伤阳气，温煦肌表无力而出现怕冷的感觉。

3．但热不寒（壮热、潮热、微热）的临床表现及意义阳盛或阴虚所致，是里热证的特征证候。

（1）壮热：即患者身发高热（体温超过39℃），持续不退，属里实热证。为风寒之邪入里化热或温热之邪内传于里，邪盛正实，交争剧烈，里热炽盛，蒸达于外所致。

（2）潮热：即患者定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。外感与内伤疾病中皆可见有潮热。由于潮热的热势高低、持续时间不同，临床上又有以下3种情况。

①阳明潮热：此种潮热多见于《伤寒论》中的阳明腑实证，故称阳明潮热。其特点是热势较高，热退不净，多在日晡时热势加剧，因此又称日晡潮热。是由邪热蕴结胃肠，燥屎内结而致，病在阳明胃与大肠。

②湿温潮热：此种潮热多见于“温病”中的湿温病，故称湿温潮热。其特点是患者虽自觉热甚，但初按肌肤多不甚热，扪之稍久才觉灼手。临床上又称之为“身热不扬”（年），多在午后热势加剧，退后热不净。是湿热病特有的一种热型，亦属潮热的范畴。

③阴虚潮热：此种潮热多见于阴虚证候之中。其特点是午后或夜间发热加重，热势较低，往往仅能自我感觉，体温并不高，多见胸中烦热，手足心发热，故又称“五心烦热”。严重者有热自骨髓向外透发的感觉，则称为“骨蒸潮热”。是由各种原因致阴液亏少，虚阳偏亢而生内热。

（3）微热：即患者发热时间较长，热势较轻微，体温一般不超过38℃，又称长期低热。可见于温病后期，内伤气虚、阴虚、小儿夏季热等病证中。温病后期，余邪未清，余热留恋，患者出现微热持续不退。

由气虚而引起的长期微热，又称气虚发热。其特点是长期发热不止，热势较低，劳累后发热明显增重。其主要病机是因脾气虚，中气不足，无力升发敷布阳气，阳气不能宣泄而郁于肌表，故发热。劳则气耗，中气益虚，阳气更不得敷布，故郁热加重。

小儿夏季热：小儿在气候炎热时发热不已，至秋凉时不治自愈，亦属微热。是小儿气阴不足（体温调节功能尚不完善），不能适应夏令炎热气候所致。

4．寒热往来的临床表现及意义患者恶寒与发热交替发作，其寒时自觉寒而不热，其热时自觉热而不寒。界线分明，一日一发或一日数发，可见于少阳病、温病及疟疾。

三、问汗

1．特殊汗出（自汗、盗汗、绝汗、战汗）的临床表现及意义（，，，年）

（1）自汗

①表现：醒时经常汗出，活动尤甚。

②意义：气虚证和阳虚证。

（2）盗汗

①表现：睡则汗出，醒则汗止。

②意义：阴虚证。

（3）绝汗

①表现：病情危重下大汗不止。

②意义：亡阴或亡阳。

（4）战汗

①表现：先恶寒战栗后出汗。

②意义：温病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段（年），是病变发展的转折点。a．汗出热退，脉静身凉，提示邪去正复，疾病向愈。b．汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，提示邪盛正衰，病情恶化。

2．局部汗出（头汗、半身汗、手足心汗、阴汗）的临床表现及意义

（1）头汗

①表现：仅头颈部汗出多。

②意义：a．上焦热盛；b．中焦湿热蕴结；c．虚阳上越；d．进食辛辣、热汤、饮酒。

（2）半身汗

①表现：一半汗出，一半无汗。

②意义：痞病、中风及截瘫（年）。

（3）手足心汗

①表现：手足心汗出过多。

②意义：a．量少，生理现象；b．量多，阴经郁热熏蒸；阳明燥热内结；脾虚运化失常（年）。

（4）阴汗

①表现：是指外生殖器及周围（包括大腿内侧近腹阴处）部位经常汗多，且汗味多臊臭的病证。

②意义：因元阳不足，气化失司，温煦失职，寒湿内盛；或湿热之邪蕴郁肝经，流注下焦所引起。

四、问疼痛

1．疼痛的性质及临床意义（，年）

（1）胀痛：多气滞，但头目胀痛；多为肝火上炎或肝阳上亢。

（2）刺痛：疼痛尖锐如针刺；瘀血阻滞。

（3）冷痛：疼痛伴有冷感。①寒邪阻滞；②阳气亏虚。

（4）灼痛：疼痛伴有灼热感。①火邪窜络；②阴虚火旺。

（5）重痛：疼痛，有沉重感；多湿邪困阻气机，但头重痛亦可因肝阳上亢、气血上塞所致。

（6）酸痛：①湿邪侵袭；②肾虚骨髓失养；③剧烈运动。

（7）绞痛：疼痛剧烈如绞（年）；①有形实邪阻闭气机；②寒邪凝滞气机所致。

（8）空痛：痛处有空虚感；①气血亏虚；②阴精不足。

（9）隐痛：疼痛轻微，绵绵不休；阳气精血亏虚。

（10）走窜痛：①气滞；②痹证。

（11）固定痛：痛处固定不移。①瘀血；②寒湿、湿热阻滞；③热壅血瘀。

（12）掣痛：疼痛，有牵掣感。①筋脉失养；②筋脉阻滞不通。

2．问头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛的要点及临床意义

（1）头痛：①部位与经脉关系。a．前额连眉棱骨痛，病在阳明经；b．后头连项痛，病在太阳经（年）；c．头两侧痛，病在少阳经；d．巅顶痛，病在足厥阴经。②头痛性质。a．实证：外感风、寒、暑、湿、燥、火以及瘀血、痰浊、郁火、阳亢、癥积、寄生虫等阻滞或上扰脑窍所致者。b．虚证。气血阴精亏虚，不能上荣于头，脑窍空虚所致者。

（2）胸痛：①左胸心前区憋闷作痛，时痛时止者，胸痹等。②胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷者，厥心痛（真心痛）等。③伴颧赤盗汗，午后潮热者，肺结核等。④伴咳喘气粗，壮热面赤者，肺热病等。⑤伴壮热，咳吐脓血腥臭痰者，肺痈等。⑥胸肋软骨疼痛而局部高起，皮色不变，或沿肋骨相引掣痛者，胁肋痛等。

（3）胁痛：①肝郁气滞；②肝胆湿热；③肝胆火盛；④肝阴亏虚；⑤饮停胸胁，多属肝胆病变。

（4）胃脘痛：①实证。寒、热、气滞、瘀血和食积所致者。②虚证。胃阴虚或胃阳不足，胃失所养引起者。

（5）腹痛：①腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便秘者，肠痹或肠结。②全腹痛有压痛及反跳痛者，腹部脏器穿孔或热毒弥漫。③腹痛性质。a．实证。寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积和食积等所致者。b．虚证。气虚、血虚、阳虚、阴虚所致者。

（6）腰痛：①腰部酸软而痛，多因肾虚。②腰部冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿。③腰部刺痛，或痛连下肢，多因瘀血阻络或腰椎病。④腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血者，多因结石阻滞。⑤腰痛连腹，绕如带状，多因带脉损伤。

五、问头身胸腹

问头晕、胸闷、心悸、脘痞、腹胀、麻木、疲乏的要点及临床意义

（1）头晕

要点：自觉头脑眩晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立。

临床意义：①头晕胀痛，口苦，易怒，脉弦数者，肝火上炎、肝阳上亢。②头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者，气血亏虚。③头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者，痰湿内阻。④头晕耳鸣，腰酸遗精者，肾虚精亏。⑤外伤后头晕刺痛者，瘀血阻滞脑络。

（2）胸闷

要点：自觉胸部痞塞满闷。

临床意义：①胸闷，心悸气短者，心气虚或心阳不足；②胸闷，咳喘痰多者，痰饮停肺；③胸闷，壮热，鼻翼煽动者，热邪或痰热塞肺；④胸闷气喘，畏寒肢冷者，寒邪客肺；⑤胸闷气喘，少气不足以息者，肺气虚或肺肾气虚。

（3）心悸

要点：自觉心跳不安。

临床意义：心胆气虚；胆郁痰扰；心气、心阳亏虚；心阴、心血不足；心脉痹阻；水气凌心。

（4）脘痞

要点：胃脘部饱胀，满闷不舒。

临床意义：因肝胃气机阻滞，或脾胃气虚而运化失健所致。

（5）腹胀

要点：腹部饱胀，满闷，如有物支撑的感觉，或有腹部增大。

临床意义：实证可见于寒湿犯胃，阳明腑实、食积胃肠、肝气郁滞、痰饮内停等证。虚证多见脾虚。

（6）麻木

要点：是指知觉减弱或消失的一种病证。多见于头面四肢部。

临床意义：可因气血不足或风痰湿邪阻络、气滞血瘀等引起。其主要病机为经脉失去气血营养所致。

（7）疲乏

要点：身体感觉劳累，没有力气。

临床意义：虚证。

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