2015年中药执业药师中药综合第二章中

第二章　中医诊断学基础

第一节　中医诊断学概述 　　一、主要内容 　　中医诊断学的主要内容，包括四诊、八纲、辨证、疾病诊断、症状鉴别和病案撰写等。 　　二、基本原则 　　1.审内察外，整体统一 　　2.四诊合参 　　3.辨证求因，审因论治

第二节　四诊 　　四诊，它包括望、闻、问、切四个内容。是诊察疾病的方法，又称为“诊法”。 　　

一、望诊 　　望诊，是对病人的神、色、形、态、舌象以及分泌物、排泄物的色、质异常变化进行有目的观察，以测知内脏病变，了解疾病情况的一种诊断方法。

（一）望神的临床表现和意义 　　神，是人体生命活动总的外在表现，又指精神意识活动。神是以精气为物质基础的，是脏腑气血盛衰的外露征象，通过机体的形态动静、面部表情、语言气息等方面表现出来。因此，察神的存亡，对判断正气盛衰、疾病轻重及预后有重要意义。

望神·得神概念：即有神，是精充气足神旺的表现。表现：神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。意义：提示正气充足，精气充盛。多为健康的表现，即使有病，也易康复。　望神·失神概念：即无神，是精亏神衰的表现。表现：神志昏迷，或言语失伦，或循衣摸床，撮空理线；目暗睛迷，瞳神呆滞；面色晦暗（A），表情淡漠呆板；反应迟钝，呼吸气微，大肉已脱。意义：提示正气大伤，精气亏虚，机体功能严重衰减，属病重。 　　望神·假神概念：是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，临终前的预兆。表现：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽而清亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或原来毫无食欲，忽然食欲增强。意义：“回光返照”或“残灯复明”。 　　望神·神乱概念：即精神错乱、神志异常。表现：焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆、卒然昏倒等。以痴呆为例，多见两眼发直，内眥距宽，眼裂开大，呈倒八字型。面色粉白（因反射强光而有失真），头发作穗。意义：多见于癫、狂、痴、痫等病。

（二）望色的临床表现和意义 　　望色，是指望面部的颜色与光泽。面部的色泽，是脏腑气血的外荣。望色也主要是察面部的气色。 　　1.白色主虚寒证、失血证

阳气虚衰，气血运行无力，或耗气失血，致使气血不充，颜面俱呈白色。 　　（白光）白而虚浮---阳气不足 　　淡白而消瘦---营血亏损 　　面色苍白---阳气暴脱、阴寒内盛、大失血者

2.黄色主虚证、湿证 　　黄为脾虚、湿蕴的征象。 　　面色淡黄，枯槁无泽，称为萎黄---脾胃气虚 　　面色黄而虚浮，称为黄胖--脾气虚衰、湿邪内阻 　　面、目、身俱黄---黄疸 　　黄而鲜明如橘子色者，为阳黄，多属湿热，黄而晦暗如烟熏者，为阴黄，多属寒湿 　　3.赤色主热证赤为血色 　　热盛而致脉络血液充盈则面色红赤 　　满面通红--外感发热，或脏腑阳盛的实热证 　　仅颜部潮红--阴虚而阳亢的虚热证 　　久病、重病面色苍白却时而泛红如妆--戴阳证是虚阳上越的危重症候 　　4.青色主寒证、痛证、瘀血证及惊风证 　　青为寒凝气滞，经脉瘀阻的气色 　　苍白而带青的面色--阴寒内盛 　　面色青灰、口唇青紫--气虚血瘀、心血瘀阻 　　小儿高烧，鼻柱、两眉间及口唇青紫--惊风的先兆 　　5.黑色主肾虚、水饮证、瘀血证。 　　黑为阴寒水盛的病色。 　　目眶周围见黑色---肾虚水饮、寒湿带下 　　面黑而干焦---肾精久耗、肾阴虚

（三）望形体、头面的主要内容和临床意义 　　1.望形体强、弱、肥、瘦的主要内容及临床意义 　　机体外形的强弱，与五脏功能的盛衰是统一的，内盛则外强，内衰则外弱。 　　“肥人多痰，瘦人多火” 　　形体肥胖，肤白无华，精神不振者，即“形盛气虚”---阳气不足证 　　形瘦肌削，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦---阴血不足证 　　如瘦削已至大肉脱失---精气衰竭 　　如“鸡胸”、“龟背”等畸形---先天禀赋不足，肺气耗散，脾胃虚弱，肾精亏损 　　2.望姿态异常的主要内容及临床意义 　　病人的动静姿态和体位，都是病理变化的外在反映。从总的方面来看：“阳主动，阴主静”。 　　（1）卧位异常 　　身轻自能转侧，面常向外---阳、热、实证； 　　身重难于转侧，面常向里，精神萎靡者---阴、寒、虚证； 　　仰面伸足，常揭去衣被，不欲近火者--热证 　　蜷缩成团，喜加衣被或向火取暖者--寒证

（2）坐姿异常 　　坐而仰首---痰涎壅盛的肺实证 　　坐而俯首，气短懒言者---肺虚或肾不纳气证 　　坐而不得卧，卧则气逆---心阳不足，水气凌心，咳逆倚息不得卧，每发于秋冬的，多是内有伏饮。 　　（3）动态异常 　　眼睑、口唇或手指、足趾不时颤动---急性热病则为动风发痉的先兆 　　四肢抽搐---风病，如痫证、破伤风、小儿急慢惊风等 　　手足拘挛，屈伸不利---肝病的筋急，或为寒凝筋脉，或为血液损伤，筋膜失养。 　　足或手软弱无力，行动不灵---痿证 　　一侧手足举动不遂，或麻木不仁---中风偏瘫 　　一侧手足疼痛而肌肉萎缩--风邪耗血，正虚邪留 　　项背强直，角弓反张，四肢抽搐---痉病

3.望头形与头发主要内容及临床意义 　　主要望头的外形、动态及发的色泽变化。头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓。髓为肾所主。发为肾之华、血之荣，所以望头与发，可以了解肾和气血的盛衰情况。 　　（1）望头形主要观察头的形状及动态 　　小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全---肾精亏损 　　囟门下陷---虚证 　　囟门高突---热证 　　囟门迟闭，头项软弱不能竖立者--肾气不足，发育不良 　　无论大人小儿，头摇不能自主的---风证 　　（2）望头发主要望发的质和色的变化 　　发稀疏易落，或干枯不荣--精血不足证 　　突然出现片状脱发---血虚受风 　　年少落发---不属于肾虚便是血热 　　青年白发---肾虚、劳神伤血、禀赋所致4、望目色的主要内容及临床意义 　　目为肝之窍，但五脏六腑之精气皆上注于目，故目的异常变化，不仅关系于肝，而且也能反映其他脏腑的病变。望目，除观察眼神外，还应注意外形、颜色及动态等方面的变化。 　　诸经热盛，均可见到目赤，凡开目而欲见人者，属阳证。闭目而不欲见人者，为阴证。两目上视或斜视、直视，多见于肝风，或为动风先兆。 　　眼胞红肿---肝经风热 　　目胞浮肿，如卧蚕状---水肿 　　眼窝下陷---津液亏耗 　　目眦赤烂---湿热 　　小儿睡眼露睛---脾虚，气血不足 　　瞳孔散大---精气衰竭 　　白睛黄染---黄疸目眦淡白，属气血不足

5.望耳鼻的主要内容及临床意义 　　望耳应注意耳的色泽及耳内的情况 　　耳轮干枯焦黑---肾精亏耗，精不上荣所致，属危证 　　耳背有红络，耳根发凉---麻疹先兆 　　耳内流脓水---脓耳或聤耳，多为肝胆湿热所致，总之耳轮总以红润为佳，或黄或白或黑或青，都属病象，薄而白或黑，概为肾精亏损。 　　望鼻主要是望鼻内分泌物和鼻的外形 　　鼻流清涕---外感风寒 　　流浊涕---风热 　　久流浊涕而有腥臭味者---鼻渊，由于感受外邪或胆经蕴热所 　　鼻头或周围充血或生红色丘疹，名酒糟鼻---肺胃有热 　　鼻柱溃烂塌陷---麻风病或梅毒 　　鼻翼扇动---肺热、或肺肾精气衰竭而出现的喘息6.望唇、齿龈、咽喉的主要内容及临床意义 　　（1）望唇应观察其颜色、润燥和形态的变化 　　唇色淡白---气血两虚 　　唇色青紫---寒凝血瘀 　　唇色深红---热在营血 　　口唇干枯皱裂---外感燥邪，热炽津伤 　　口角流涎（或睡时流）---脾虚湿盛或胃中有热，亦见于虫积 　　口唇糜烂---脾胃蕴热上蒸 　　口歪斜---中风 　　撮口或抽掣不停---肝风内动，或脾虚生风 　　口开不闭---脱症 　　（2）望齿，应注意色泽、润燥、形态几个方面。 　　牙齿干燥---胃热炽盛、津液大伤 　　干燥如枯骨---肾精枯竭 　　牙齿松动稀疏、齿根外露者---肾虚或虚火上炎 　　睡中咬牙或啮齿---胃中有热或虫积 　　（3）望龈，应注意其色泽的变化 　　龈色淡白者---血虚不荣 　　红肿者---胃火上炎 　　牙龈出血，而红肿者---胃火伤络 　　不红而微肿者---气虚，或虚火伤络 　　（4）望咽喉，应注意其颜色及形态的异常改变。 　　咽喉红肿而痛---肺胃积热； 　　红肿溃烂，有黄白腐点---肺胃热毒壅盛； 　　色鲜红娇嫩，疼痛不甚---阴虚火旺； 　　色淡红不肿，久久不愈---虚火上浮； 　　有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且随即复生者---白喉，属肺热阴伤之证。 　　7.望体表的主要内容及临床意义 　　望体表主要是观察肤色及外形的变化。皮肤居一身之表，内合于肺，卫气循行其间，而为机体的屏障。 　　皮肤面目皆黄---黄疸 　　皮肤虚浮肿胀---水湿泛滥 　　皮肤干瘪枯槁---津伤液耗 　　（1）斑疹斑和疹都是全身性疾病反映于皮肤的一种证候表现。 　　斑疹常见于外感热病，亦可点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者，谓之斑； 　　色红疹点小如粟，高出于皮肤，摸之碍手（亦有不高出皮肤，抚之无碍手之感），谓之疹。 　　斑疹的色泽，以红活润泽为顺 　　深红如鸡冠色---热毒炽盛； 　　色紫暗者---热毒盛极、阴液大伤 　　色淡红或淡紫者---气血不足，或阳气衰微 　　斑疹的形态，以分布均匀，疏密适中为顺 　　若稀疏松浮---病邪轻浅 　　稠密紧束，压之不褪色---热毒深重 　　疹点疏密不匀，或先后不齐，或见而即陷者--正气不足，病邪内陷的危候。 　　内伤杂病见斑疹---多属血热 　　若斑色暗紫，其形较大，时出时陷---多为气虚不能摄血或挟有瘀血 　　（2）白（疒咅）又名白疹，是皮肤上出现的晶莹如粟的透明小疱疹，高出皮肤，擦破流水，以胸部及颈项部为多见，亦偶见于四肢，唯不见于面部，多系湿郁肌表，汗出不彻所致。 　　（3）痈疽疔疖痈疽疔疖，都属于在皮肤体表部位有形证可见的疮疡一类的外科病症。 　　痈：发病局部范围较大，红、肿、热、痛，根盘紧束者，属阳证； 　　疽：漫肿无头，部位较深，皮色不变者，属阴证； 　　疔：范围较小，初起如粟，根角坚硬，或麻或痒或木，顶白而痛者 　　疖：起于浅表，形圆而红、肿、热、痛，化脓即软者（四）望舌质和舌苔的主要内容及临床意义 　　望舌，主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。 　　舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。 　　舌苔，是舌体上附着的一层苔状物，由胃气所生。 　　正常舌象，是舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔，常描写为“淡红舌、薄白苔”。 　　1.望舌苔的主要内容及临床意义 　　舌苔是胃气上蒸而生。正常人仅有一层薄白苔，干湿适中，不滑不燥，是胃气正常的表现。病苔是胃气挟邪气上蒸而成。 　　（1）望苔色苔色主要有白、黄、灰、黑四种。苔色与病邪性质有关，故察苔色可以推断疾病性质。 　　①白苔：一般常见于表证、寒证。 　　薄白苔---正常、表证初起 　　舌淡苔白---里寒证 　　积粉苔（舌上满布白苔，有如白粉堆积在舌上，扪之不燥）---浊邪与热毒互结，常见于瘟疫，亦见于内痈。 　　②黄苔：主热证、里证。 　　淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结 　　外感病，苔由白转黄者---表邪入里化热 　　舌淡胖嫩而见苔黄滑润者---阳虚水湿不化 　　由于黄苔主热主里，因此黄苔又常与红绛舌并见。 　　③灰苔：主里证，可见于里热证，亦可寒湿证。灰色即浅黑色，常可发展为黑苔，故灰黑苔常同时并见。灰苔可由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。 　　苔灰而润---寒湿内阻，或痰饮内停； 　　而苔灰干燥---热炽津伤，或阴虚火旺。 　　④黑苔：主里证，主热极又主寒盛。 　　黑苔多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疾病的严重阶段。 　　苔黑而燥裂，甚则生芒刺---热极津枯 　　苔黑而润滑---阳虚寒盛 　　可见灰黑苔辨寒热，看苔之干燥与润滑有重要意义。 　　（2）望苔质主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等变化 　　①薄苔：透过舌苔能隐隐见到舌质，又称见底苔 　　疾病初起，病邪在表，病情较轻者 　　厚苔：透过舌苔见不到苔下之舌质，又称不见底苔 　　病邪传里，病情较重，或内有食饮痰湿积滞者 　　薄厚 　　渐厚:邪气渐盛，或表邪入里，为病进。 　　突然增厚：邪气极盛，迅速入里。 　　厚薄 　　渐薄，复生薄白新苔：邪消正复，正胜邪，病退。 　　骤然消退，无新生薄苔：正不胜邪，或胃气暴绝。 　　②润燥：正常舌苔是润泽的，为津液上承之征。 　　苔面干燥，望之枯涸，扪之无津---燥苔 　　苔面粗糙刺手---糙苔，多见于热盛津伤或阴液亏耗的病证。 　　苔面水分过多，扪之滑利而湿---滑苔，多是水湿内停之征。 　　舌苔由燥转润，往往是热邪渐退或津液渐复之象，表示病情好转，若由润变燥，则表明津液已伤，热势加重，或邪从热化。 　　③腻腐：腻苔，是舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去，多见于湿浊、痰饮、食积等阳气被阴邪所抑的病变，如痰饮、湿温等病证。 　　腐苔，苔质颗粒较大，松软而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易脱，多由阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，常见于食积、痰浊等病。 　　④剥落：苔的有无与消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。若舌苔骤然退去，不再复生，以致舌面光洁如镜，即为光剥舌，又叫“镜面舌”，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，称为“花剥苔”，也属胃的气阴两伤之候。若花剥而兼有腻苔者，说明痰浊未化，正气已伤，病情较为复杂。 　　⑤有根与无根 　　有根苔：舌苔坚敛而着实，紧贴着舌面，刮之难去，舌与苔如同一体，苔像从舌里长出来的，又叫真苔；多为实证、热证，表示有胃气。 　　无根苔：而舌苔不着实，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是从舌上生出来的，又叫假苔。多见于虚证、寒证，表示胃气衰。 　　3.望舌的注意事项 　　（1）光线望舌时需要充足的自然光线，并且尽可能使光线直射于口内，如晚间望舌不太准，必要时还需白天复检。 　　（2）伸舌姿势要求自然地将舌伸出口外，充分暴露舌体，舌尖略向下，舌面向两侧展平，不要卷缩，也不要过分用力外伸，以免影响舌质的颜色。 　　（3）染苔某些食物或药物，可使舌苔染上颜色，称之为“染苔”。 　　另外，饮食的摩擦或是刮舌，可使苔由厚变薄；进热饮食或刺激性食物，可使舌质变红；鼻塞或张口呼吸的病人，舌面多干燥等应予鉴别。 　　4.舌诊的临床意义 　　（1）判断正气的盛衰 　　（2）分辨病位的深浅 　　（3）区别病邪的性质 　　（4）推断病势的进退（五）望排出物的主要内容及临床意义 　　排出物包括痰涎、呕吐物、二便、涕、泪、带下等。了解排出物的色、质、量及其有关变化情况，是进行辨证分析的必要参考资料。　一般来说，排出物清稀者，多为寒证；黄浊稠黏者，多属热证。 　　1.痰涎 　　痰色白而清稀---寒证 　　痰色黄或白而黏稠者---热证 　　痰少极黏，难以排出者---燥痰 　　痰白易咯而量多者---湿痰 　　咳吐脓血如米粥状---热毒蕴肺，多是肺痈证； 　　痰中带血，或咳吐鲜血---热伤肺络。 　　2.呕吐物 　　呕吐痰涎，其质清稀者---寒饮 　　呕吐物清稀而挟有食物、无酸臭味者--胃气虚寒 　　呕吐物色黄味苦---肝胆有热，胃失和降； 　　呕吐物秽浊酸臭---胃热或食积所致 　　吐血鲜红或暗红，夹有食物残渣---肝火犯胃或瘀血内停 　　呕吐脓血，味腥臭者---内痈 　　3.大便 　　大便稀溏如糜，色深黄而黏---肠中有湿热 　　便稀薄如水样，夹有不消化食物---寒湿 　　便如黏冻，夹有脓血---痢疾 　　色白者为病在气分；色赤者为病在血分；赤白相杂者多属气血俱病。 　　先便后血，其色黑褐的是远血；先血后便，其色鲜红的是近血。 　　4.小便 　　小便清澈而量多者---虚寒 　　量少而黄赤者---热证 　　小便混浊不清---湿浊下注，或脾肾气虚 　　尿血者---热伤血络 　　尿有砂石者---石淋 　　尿如膏脂者---膏淋2.面色咣白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至晕厥，脉微细等。大量出血加气脱 　　（四）津液不足、水肿的临床表现及辨证要点 　　1.津液不足：以皮肤、口唇、舌咽干燥及尿少、便干为辨证要点。 　　若因高热灼伤津液的，则并见心烦、渴饮、舌红、苔黄、脉细数等症状。 　　若气阴两伤，则并见气短、神疲，舌色较淡、苔少或光剥无苔、脉虚无力的症状。 　　2.水肿 　　阳水以发病急，来势猛，先见眼睑头面、上半身肿甚为辨证要点； 　　阴水以发病较缓，足部先肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起为辨证要点5.望耳鼻的主要内容及临床意义 　　望耳应注意耳的色泽及耳内的情况 　　耳轮干枯焦黑---肾精亏耗，精不上荣所致，属危证 　　耳背有红络，耳根发凉---麻疹先兆 　　耳内流脓水---脓耳或聤耳，多为肝胆湿热所致总之，耳轮总以红润为佳，或黄或白或黑或青，都属病象，薄而白或黑，概为肾精亏损。 　　望鼻主要是望鼻内分泌物和鼻的外形 　　鼻流清涕---外感风寒 　　流浊涕---风热 　　久流浊涕而有腥臭味者---鼻渊，由于感受外邪或胆经蕴热所致。 　　鼻头或周围充血或生红色丘疹，名酒糟鼻---肺胃有热 　　鼻柱溃烂塌陷---麻风病或梅毒 　　鼻翼扇动---肺热、或肺肾精气衰竭而出现的喘息 　　6.望唇、齿龈、咽喉的主要内容及临床意义 　　（1）望唇应观察其颜色、润燥和形态的变化 　　唇色淡白---气血两虚 　　唇色青紫---寒凝血瘀 　　唇色深红---热在营血 　　口唇干枯皱裂---外感燥邪，热炽津伤 　　口角流涎（或睡时流）---脾虚湿盛或胃中有热，亦见于虫积 　　口唇糜烂---脾胃蕴热上蒸 　　口歪斜---中风 　　撮口或抽掣不停---肝风内动，或脾虚生风 　　口开不闭---脱症 　　（2）望齿，应注意色泽、润燥、形态几个方面。 　　牙齿干燥---胃热炽盛、津液大伤 　　干燥如枯骨---肾精枯竭 　　牙齿松动稀疏、齿根外露者---肾虚或虚火上炎 　　睡中咬牙或啮齿---胃中有热或虫积 　　（3）望龈，应注意其色泽的变化 　　龈色淡白者---血虚不荣 　　红肿者---胃火上炎 　　牙龈出血，而红肿者---胃火伤络 　　不红而微肿者---气虚，或虚火伤络 　　（4）望咽喉，应注意其颜色及形态的异常改变。 　　咽喉红肿而痛---肺胃积热； 　　红肿溃烂，有黄白腐点---肺胃热毒壅盛； 　　色鲜红娇嫩，疼痛不甚---阴虚火旺； 　　色淡红不肿，久久不愈---虚火上浮； 　　有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且随即复生者---白喉，属肺热阴伤之证。 　　7.望体表的主要内容及临床意义 　　望体表主要是观察肤色及外形的变化。皮肤居一身之表，内合于肺，卫气循行其间，而为机体的屏障。 　　皮肤面目皆黄---黄疸 　　皮肤虚浮肿胀---水湿泛滥 　　皮肤干瘪枯槁---津伤液耗 　　（1）斑疹斑和疹都是全身性疾病反映于皮肤的一种证候表现。 　　斑疹常见于外感热病，亦可点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者，谓之斑； 　　色红疹点小如粟，高出于皮肤，摸之碍手（亦有不高出皮肤，抚之无碍手之感），谓之疹。 　　斑疹的色泽，以红活润泽为顺 　　深红如鸡冠色---热毒炽盛； 　　色紫暗者---热毒盛极、阴液大伤 　　色淡红或淡紫者---气血不足，或阳气衰微 　　斑疹的形态，以分布均匀，疏密适中为顺 　　若稀疏松浮---病邪轻浅 　　稠密紧束，压之不褪色---热毒深重 　　疹点疏密不匀，或先后不齐，或见而即陷者--正气不足，病邪内陷的危候。 　　内伤杂病见斑疹---多属血热 　　若斑色暗紫，其形较大，时出时陷---多为气虚不能摄血或挟有瘀血 　　（2）白（疒咅）又名白疹，是皮肤上出现的晶莹如粟的透明小疱疹，高出皮肤，擦破流水，以胸部及颈项部为多见，亦偶见于四肢，唯不见于面部，多系湿郁肌表，汗出不彻所致。 　　（3）痈疽疔疖痈疽疔疖，都属于在皮肤体表部位有形证可见的疮疡一类的外科病症。 　　痈：发病局部范围较大，红、肿、热、痛，根盘紧束者，属阳证； 　　疽：漫肿无头，部位较深，皮色不变者，属阴证； 　　疔：范围较小，初起如粟，根角坚硬，或麻或痒或木，顶白而痛者 　　疖：起于浅表，形圆而红、肿、热、痛，化脓即软者 　　（四）望舌质和舌苔的主要内容及临床意义 　　望舌，主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。 　　舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。 　　舌苔，是舌体上附着的一层苔状物，由胃气所生。 　　正常舌象，是舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔，常描写为“淡红舌、薄白苔”。 　　舌与脏腑分候部位 　　 　　1.望舌质的主要内容及临床意义 　　望舌质对于诊察脏腑精气盛衰存亡，判断疾病预后转归， 　　具有重要意义。望舌质，主要是察其颜色、形态的异常。 　　望舌态 　　（1）强硬：热入心包　痰浊内阻　中风先兆 　　（2）痿软：气血两虚　阴液枯竭 　　（3）颤动：气血亏虚　肝风内动 　　（4）吐弄：心脾有热　动风先兆 　　（5）歪斜：肝风内动　痰瘀阻络 　　（6）短缩：寒凝经脉　热灼筋痿　 　　2.望舌苔的主要内容及临床意义 　　舌苔是胃气上蒸而生。正常人仅有一层薄白苔，干湿适中，不滑不燥，是胃气正常的表现。病苔是胃气挟邪气上蒸而成。 　　（1）望苔色苔色主要有白、黄、灰、黑四种。苔色与病邪性质有关，故察苔色可以推断疾病性质。 　　①白苔：一般常见于表证、寒证。 　　薄白苔---正常、表证初起 　　舌淡苔白---里寒证 　　积粉苔（舌上满布白苔，有如白粉堆积在舌上，扪之不燥）---浊邪与热毒互结，常见于瘟疫，亦见于内痈。 　　②黄苔：主热证、里证。 　　淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结 　　外感病，苔由白转黄者---表邪入里化热 　　舌淡胖嫩而见苔黄滑润者---阳虚水湿不化 　　由于黄苔主热主里，因此黄苔又常与红绛舌并见。 　　③灰苔：主里证，可见于里热证，亦可寒湿证。灰色即浅黑色，常可发展为黑苔，故灰黑苔常同时并见。灰苔可由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。 　　苔灰而润---寒湿内阻，或痰饮内停； 　　而苔灰干燥---热炽津伤，或阴虚火旺。 　　④黑苔：主里证，主热极又主寒盛。 　　黑苔多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疾病的严重阶段。 　　苔黑而燥裂，甚则生芒刺---热极津枯 　　苔黑而润滑---阳虚寒盛 　　可见灰黑苔辨寒热，看苔之干燥与润滑有重要意义。 　　（2）望苔质主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等变化 　　①薄苔：透过舌苔能隐隐见到舌质，又称见底苔 　　疾病初起，病邪在表，病情较轻者 　　厚苔：透过舌苔见不到苔下之舌质，又称不见底苔 　　病邪传里，病情较重，或内有食饮痰湿积滞者 　　 　　薄厚 　　渐厚:邪气渐盛，或表邪入里，为病进。 　　突然增厚：邪气极盛，迅速入里。 　　厚薄 　　渐薄，复生薄白新苔：邪消正复，正胜邪，病退。 　　骤然消退，无新生薄苔：正不胜邪，或胃气暴绝。 　　②润燥：正常舌苔是润泽的，为津液上承之征。 　　苔面干燥，望之枯涸，扪之无津---燥苔 　　苔面粗糙刺手---糙苔，多见于热盛津伤或阴液亏耗的病证。 　　苔面水分过多，扪之滑利而湿---滑苔，多是水湿内停之征。 　　舌苔由燥转润，往往是热邪渐退或津液渐复之象，表示病情好转，若由润变燥，则表明津液已伤，热势加重，或邪从热化。 　　③腻腐：腻苔，是舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去，多见于湿浊、痰饮、食积等阳气被阴邪所抑的病变，如痰饮、湿温等病证。 　　腐苔，苔质颗粒较大，松软而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易脱，多由阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，常见于食积、痰浊等病。 　　④剥落：苔的有无与消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。若舌苔骤然退去，不再复生，以致舌面光洁如镜，即为光剥舌，又叫“镜面舌”，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，称为“花剥苔”，也属胃的气阴两伤之候。若花剥而兼有腻苔者，说明痰浊未化，正气已伤，病情较为复杂。 　　 　　⑤有根与无根 　　有根苔：舌苔坚敛而着实，紧贴着舌面，刮之难去，舌与苔如同一体，苔像从舌里长出来的，又叫真苔；多为实证、热证，表示有胃气。 　　无根苔：而舌苔不着实，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是从舌上生出来的，又叫假苔。多见于虚证、寒证，表示胃气衰。 　　3.望舌的注意事项 　　（1）光线望舌时需要充足的自然光线，并且尽可能使光线直射于口内，如晚间望舌不太准，必要时还需白天复检。 　　（2）伸舌姿势要求自然地将舌伸出口外，充分暴露舌体，舌尖略向下，舌面向两侧展平，不要卷缩，也不要过分用力外伸，以免影响舌质的颜色。 　　（3）染苔某些食物或药物，可使舌苔染上颜色，称之为 　　“染苔”。 　　另外，饮食的摩擦或是刮舌， 　　可使苔由厚变薄；进热饮食 　　或刺激性食物，可使舌质变 　　红；鼻塞或张口呼吸的病人， 　　舌面多干燥等应予鉴别。 　　 　　4.舌诊的临床意义 　　（1）判断正气的盛衰 　　（2）分辨病位的深浅 　　（3）区别病邪的性质 　　（4）推断病势的进退 　　（五）望排出物的主要内容及临床意义 　　排出物包括痰涎、呕吐物、二便、涕、泪、带下等。了解排出物的色、质、量及其有关变化情况，是进行辨证分析的必要参考资料。 　　一般来说，排出物清稀者，多为寒证；黄浊稠黏者，多属热证。 　　1.痰涎 　　痰色白而清稀---寒证 　　痰色黄或白而黏稠者---热证 　　痰少极黏，难以排出者---燥痰 　　痰白易咯而量多者---湿痰 　　咳吐脓血如米粥状---热毒蕴肺，多是肺痈证； 　　痰中带血，或咳吐鲜血---热伤肺络。 　　2.呕吐物 　　呕吐痰涎，其质清稀者---寒饮 　　呕吐物清稀而挟有食物、无酸臭味者--胃气虚寒 　　呕吐物色黄味苦---肝胆有热，胃失和降； 　　呕吐物秽浊酸臭---胃热或食积所致 　　吐血鲜红或暗红，夹有食物残渣---肝火犯胃或瘀血内停 　　呕吐脓血，味腥臭者---内痈 　　3.大便 　　大便稀溏如糜，色深黄而黏---肠中有湿热 　　便稀薄如水样，夹有不消化食物---寒湿 　　便如黏冻，夹有脓血---痢疾 　　色白者为病在气分；色赤者为病在血分；赤白相杂者多属气血俱病。 　　先便后血，其色黑褐的是远血；先血后便，其色鲜红的是近血。 　　4.小便 　　小便清澈而量多者---虚寒 　　量少而黄赤者---热证 　　小便混浊不清---湿浊下注，或脾肾气虚 　　尿血者---热伤血络 　　尿有砂石者---石淋 　　尿如膏脂者---膏淋第02讲　中医诊断学基础（二） 　　二、闻诊 　　闻诊，包括听声音和嗅气味两个方面。听声音，主要是听患者语言气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化，以及呃逆、嗳气、喘哮、太息等音响的特点，以分辨病情的寒热虚实。嗅气味，主要是嗅病人的口气、分泌物与排泄物的异常气味，以鉴别疾病。 　　（一）语声、呼吸异常及咳嗽、呃逆、嗳气声音变化的临床意义 　　1.语声变化的临床意义 　　（1）语声强弱 　　语声高亢洪亮，多言而躁动的，属实证、热证； 　　语声低微无力，少言而沉静的，属虚证、寒证。 　　若发不出音，称为“失音”，亦有虚实之分。 　　实证：见于外感风寒、风热，或感邪后又伤于饮食，或妊娠末期气道受阻者 　　虚证：见于内伤，肺肾阴虚，津液不能上承，表现为慢性或反复发作的 　　语声重浊：常见于外感，亦见于湿浊阻滞，为肺气不宣，气道不畅所致。如呻吟、惊呼等，常与痛、胀有关。 　　（2）语言错乱 　　谵语：若神识昏糊，胡言乱语，声高有力的，常见于热扰心神的实证； 　　郑声：神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱的，属于心气大伤，精神散乱的虚证。 　　狂言：言语粗鲁，狂妄叫骂，失去理智控制的，是痰火扰心所致。 　　独语：喃喃自语，讲话无对象，见人便停止的是，常见于癫证，多是心气虚，精不养神的表现。 　　语言謇涩：多属于风痰上扰的病变。 　　2.呼吸异常变化的临床意义 　　（1）呼吸微弱，多是肺肾之气不足，属于内伤虚损；呼吸有力，声高气粗，多是热邪内盛，气道不利，属于实热证。 　　（2）哮与喘呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼扇动，或张口抬肩不能平卧的称为喘。喘气时喉中有哮鸣声的称为哮。 　　（3）少气与叹息呼吸微弱，气少不足以息的，称为“少气”，多因气虚所致。胸中郁闷不舒，发出长叹的声音，称为“叹息”（古称太息），多因情志抑郁，肝失疏泄所致。 　　3.咳嗽声音变化的临床意义 　　咳嗽是肺失宣肃，肺气上逆的反映。 　　咳声重浊，多属实证；咳声低微气怯，多属虚证。 　　呈阵发性，咳而气急，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声的，称为顿咳（百日咳）。 　　咳声如犬吠，多为白喉。 　　干咳无痰，或只有少量稠痰--燥邪犯肺或阴虚肺燥。咳嗽有痰，则应分清痰色、痰量、痰质的变化，以辨别病证的性质。 　　4.呃逆、嗳气音声变化的临床意义 　　呃逆、嗳气都是胃气上逆所致 　　呃逆，俗称“打呃” 　　呃声高亢而短，响亦有力---实热 　　呃声低沉而长，气弱无力---虚寒 　　日常的打呃，呃声不高不低，无其他不适，多为食后偶然触犯风寒，或因咽食急促所致，不属病态。 　　久病胃气衰败，出现呃逆，声低无力，则属危证。 　　嗳气，又称噫气，俗名打嗝，多见于饱食后。患病可由宿食不化、肝胃不和、胃虚气逆等原因引起。 　　食后嗳出酸腐气味---宿食停积，或消化不良 　　无酸腐气味的---肝胃不和或胃虚气逆所致 　　（二）口气、痰涕、二便气味异常的临床意义 　　口气臭秽---胃热、或消化不良，亦见于龋齿、口腔不洁等； 　　口气酸臭---胃有宿食；口气腐臭，多是牙疳或有内痈。 　　各种排泄物与分泌物，包括二便、痰液、脓液、带下等 　　有恶臭者---实热证略带腥味者---虚寒证 　　如大便臭秽为热，有腥味---属寒 　　小便臊臭---湿热 　　矢气奇臭---消化不良，宿食停滞。 　　咳吐浊痰脓血，腥臭异常的---热毒炽盛，瘀结成脓的肺痈未完，更多精华内容请持续







































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