中医诊断学的历史现状及未来

中医诊断学的历史、现状及未来

贵阳医院代芳

摘要中医诊断是中医的重要组成部分，中医诊断的发展对中医具有深远影响。中医诊断基本依靠望、闻、问、切四诊合参，遵循整体审察，病证求因，审因论治，从病辨证的诊断学原则来诊治疾病。随着社会的发展，中医诊断也随之发展并孕育了一些观点和问题，为了更好促进中医诊断的良好发展促使我们对其深入学习，认真研究，探索关于中医诊断在未来的发展的新路径。

关键词中医；中医诊断；中医诊断发展

中医是什么？中医指中国传统医学。是研究人体生理、病理，以及疾病的诊断和防治等的一门学科。它承载着中国古代人民同疾病作斗争的经验和理论知识。是在古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想指导下，通过长期医疗实践逐步形成并发展成的医学理论体系。在研究方法上，以整体观相似观为主导思想[1-2]，以脏腑经络的生理、病理为基础，以辨证论治为诊疗依据，具有朴素的系统论、控制论、分形论和信息论内容[3-5]。

1关于中医诊断的发展历史

中医诊断是在中医基础理论的指导下，运用中医望、闻、问、切四诊合参的方法(图1)，把患者表现出的症状、体征、舌象、脉象等资料全面收集，审查内外，整体观察综合分析辨证，对脏腑病机、病邪性质和疾病本质症候类型作出的判断。中医诊断的发展历史源远，可追溯到西周时期，《周礼·天官》说：“以五气、五声、五色、眂其死生。”采用闻诊、望诊来诊察患者的死生。“切脉、望色、听声、写形，言病之所在”神医扁鹊运用望闻问切四诊来诊断疾病。《黄帝内经》为中医理论发展奠定了基础，完整地提出望、闻、问、切的四诊的方法，尤其是在脉诊方面提出了三部九侯诊脉法。《难经》在《黄帝内经》的脉诊基础上发展脉诊，提出了“独取寸口”的切脉法(图2)。公元二世纪，西汉著名医家淳于意首创“诊籍”，详细记录病人的情况，包括病人的姓名、居址、病状、方药、日期等，为病人书写了完整的医案。在出土的长沙马王堆汉墓帛书中有公元前年的《脉法》和《阴阳脉证候》记载了以切脉的方法来诊断疾病。公元三世纪医圣张仲景的《伤寒杂病论》通过对脉、病、证、治的结合，辨证论治，提出了对中医发展具有深远影响的六经辨证。我国最早的脉经专著《脉经》提出了寸口脉、三部九候、二十四等脉法理论，该理论的提出对中医切脉诊法具有里程碑式的意义。隋代巢元方所著《诸病源候论》是我国首部论述病源与证候诊断的专著之书。“夫为医者，虽善于脉候，而不知观察于气色者，终为未尽要妙也”唐代医家孙思邈在《脉色》篇中强调诊断在认识疾病过程中的重要性。宋、金、元时期中医诊断学有了新的发展，著名儿科医家钱乙提出了儿科五脏为纲的诊断方法。滑寿的《诊家枢要》丰富了儿科诊察的方法。明代伟大医家李时珍著作了《濒湖脉学》，汇集诸家精华，至今作为广大中医学者学习脉诊的首要教材。清代李廷星《脉诀汇辨》，周学霆《三指禅》，清代《伤寒舌鉴》及《医宗金鉴·四诊心法要诀》等书都对中医脉诊、舌诊有较大丰富和发展。该时期医家们对中医辨证也有很深入研究和推动发展，程钟龄《知觉心悟》立阴阳、表里、寒热、虚实为辨证之精要，叶天士《外感温热篇》中创立卫气营血辨证，吴鞠通《温病条辨》创立三焦辨证，柯韵伯《伤寒来苏集》对六经辨证作了精辟论述，该时期的医家对辨证深入研究，尤其将温病、伤寒的诊断和辨证发展到了历史高点。近代，中医诊断学也有所发展，曹炳章《彩图辨舌指南》把舌诊与治法并举(图3)，内容丰富。建国后，中医诊断有了新的面貌，走进了院校教育、医院、科研机构等，把现代科学技术带进了中医诊断之中，扩大了中医望、闻、问、切对病情把握的程度，深入了对疾病的认识，获得了新的进展。例如王文华所著《指甲诊病》以观察双手指甲来诊断，其效也较为准确。

回顾中医诊断发展的历程，不难发现中医诊断内容之丰富，诊断方法之成熟及独特，为我们今日为医学之学习、应用临床提供了宝贵的经验和丰富的资源。

图1中医四诊

图2脉诊图3舌诊

2中医诊断发展的现状

谈及中医诊断发展的现状，笔者还想强调关于中医诊断的概念，概括当前院校教材《中医诊断学》对于中医诊断学的论述是：其为中医诊断疾病，辨别证候的基本理论、方法和技能，对疾病状态和病证所提出的概括性判断。中医诊断对中医认识疾病，治疗疾病过程的重要性不言而喻，其为基础医学到临床医学的桥梁和关键环节。当前现状来看中医较之于西医二者出现了很多优势和不足。

2.1中医理论及诊断来源于中国传统文化[6-8]，其理论哲理深奥、思维模式有别于当代思维模式存在时代思维差异。“中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华名族几千年的健康养生理念及其实践经验。”，国医大师刘尚义教授从医临证几十年的总结认为“中医是科学，指导用哲学、表述是文学、辨证论治是美学、治疗充满社会学。”。中医的诊断基本依靠望、闻、问、切四诊方法，遵循整体察病；病证求因，审因论治；四诊合参，从病辨证的诊断原则来诊治疾病。中医诊断有着简捷、灵活、无创、全面等其独特的优点，但是同时也存在不少问题，例如由于中医诊断辨证的过程需要运用丰富的临床知识和独特的临床思辨能力，而就目前广大医者的临床能力水平来看参差不齐，部分医者无法及时做出正确辨证。传统中医的思维就是以中国优秀的传统文化为思想基础来认识世界和改造客观世界的思维方式，所以我们要理解中医问题就需要从哲学的角度出发，紧紧围绕患者病情，从而做出准确判断。不管是医者还是患者若是不能把握好这个情况，患者也就无法正确对待医者对其所作的医嘱及病情状况的理解，不管是认识病情还是正确治疗都会在对疾病认识和病情沟通上造成很大的阻碍。而西医着眼点在各种器质性病变，看重的是各个结构层次上的形态结构和微观机制。西方医学让人感觉得直观易懂，诊断病名通俗直白，实验检查一目了然，更易于让患者接受。

2.2司外揣内的诊断方法有待更加发展和完善。《内经·灵枢》里说：“故远者，思外揣内；近者，思内揣外”，中医源远流长，博大精深，它源于自然万象的规律。有人形象描述中医医生看病的情景“三个指头，一个枕头”，当然还包括望、闻、问来体察患者的病情变化。医者之所以能正确判读疾病之所在正是其运用了“视其外应，测知其内”、“有诸内者，必形诸外”的司外揣内原理[9-11]。在中医理论中，脏腑具有深藏于体内的的内脏并表现于外的生理病理征象，所以很容易运用四诊通过人体外在的表现来测知内部脏腑组织的生理病理变化。西医则主要依靠体察并通过大量仪器设备诊断疾病，其更侧重于仪器检查结果指标，我们在临床中这样的情况更显而易见。仪器检查不可避免受对身体不利伤害，例如辐射，创伤等。近代控制论“黑箱理论”某种程度而言类似中医诊断原理，这种司外揣内的方法虽能从整体对象内在的联系和变化规律，但对许多细节的了解失之笼统，者在某种程度上又限制了对整体性的认识[12-13]。

2.3当前中医医师对疾病进行中医诊断之时，部分医者并没严格遵循中医诊断的基本原理和遵照中医诊断的基本原则，导致临床出现很多关于中医诊断正确性的怀疑。“证”是现在中医争论的一个焦点之一，在现代医疗手段发现了疾病但患者没有任何症状、体征，出现了“无证可辨”的现象。当患者带着疾病来求诊，医者看到了的现代医学的病理生化及仪器的检查，会觉得无证可辨，无计可施。从客观指标到中医诊断辨证之所以出现这样的问题，多数情况是对患者病情资料的收集不足和现代医学科技指标与疾病诊断无法准确衔接，由此对无证可辨产生困惑并对辨证论治质疑的言论越来越多。其实，无证可辨也不是绝对的，严格意义来讲是不存在的。尽管中医与西医之间发生许多碰撞与摩擦，但是西医诊断所用的声、电、光、磁、波等现代科学技术等应用同样适用也中医诊断，运用中医理论对图像、数据、指标加以处理，扩大了中医望、闻、问、切的了解范围，从而提高了由表及里，司外揣内的认识度，无证可辨自然而成有证可辨[14-17]。

3中医诊断学未来发展方向

中医是我国传统文化中极其宝贵的一部分，我们想要发展中医，中医诊断这一关键环节必不可少。发展的首要前提是必须尊重中医自身的客观规律，充分认识其特性和特点，那么笔者认为应该从以下几方面入手。

3.1在中医诊断的现状中谈到了中医思维，那么广大医者和患者能充分理解和接受中医文化是其发展的基础，学习中国古典文献应该是一条快速认知中医、发展中医诊断的捷径。我们可以通过《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《汉书·艺文志》、《隋书·经籍志》、《四库全书总目提要》等著作加以了解，进行研究，从而把握中国医学书籍的发展脉络和主要特点，对中医及中医诊断的发展有着重要意义。

3.2中医诊断借助现代科技手段实现现代化、标准化

时代历史的进步，社会的发展必然会引动中医诊断的现代化[18-20]。中医本身就是一个时代鲜明，经验丰富的社会科学。当代的人们对客观世界的认识逐渐深入和科学技术日新月异的同时也会带动中医的进步。声、电、光、磁、波等现代科学技术应用正是中医诊断与社会发展的融合。医学的最终评价标准是在实践上获得成功，患者疗效是其发展的客观指标，这也正是中医现代化所要实现的目标和解决的关键问题。中医诊断实现现代化不仅仅只是要将现代化科技融入其中，而是要深入思考点应落脚于如何创新发展[21-25]。

3.3对于当前社会中医诊断发展引起的思考和变革思潮，不管怎样变化中医诊断的原理和基本原则不可动摇。《难经·六十一难》说：“望而知之谓之神，问而知之谓之圣，闻而知之谓之工，切而知之谓之巧。”神、圣、工、巧是谓之医生诊断水平的判断，韩愈说“闻道有先后，术业有专攻”，在学习的过程中逐步提升自己诊断疾病的能力，正如《荀子·劝学》篇说：“不积跬步；无以致千里；不积小流，无以成江海。锲而不舍，金石可镂。”中医诊治疾病不是凭空而论的某种程度说也是经验医学，如果没有刻苦钻研，没有扎实理论基础和丰富的临床经验是不能做出中医治病立竿见影的疗效。《荀子·儒效》：“千举万变，其道一也。”把握住中医诊断的原理及其精神实质是有效应对千变万化，错综复杂疾病的有效法宝。中医诊断的方法是需要我们广大医者在深刻认识、熟练掌握的基础上才能继承好这一历史瑰宝，继续发挥好中医诊断的方法。

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