中医内科学贰贰

噎膈是由于食管干涩或食管狭窄导致吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。根据噎膈的临床表现，西医学中的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管-贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、胃食管反流病、食管狭窄等，均可参照本节内容辨证论治。

膈之名，首见于《黄帝内经》。《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之隔。”《素问·通评虚实论》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”这些论述对后人探讨噎膈的病因病机、立法处方启迪很大。

隋·巢元方《诸病源候论》将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎和忧、恚、气、寒、热五膈，指出精神因素对本病的影响甚大。宋·严用和《济生方·五噎五膈论治》认为：“阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈，则成膈气，留于咽嗌，则成五噎。”其同时提出了“调顺阴阳，化痰下气”的治疗原则。元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》云：“血液俱耗，胃脘亦槁，在上近咽之下……名之曰噎。其槁在下，与胃为近……名之曰膈。”其提出“润养津血，降火散结”的治法，侧重以润为通。

明·张介宾对噎膈进行了较为全面的论述，指出噎膈与反胃是两个不同的病证，认为脾主运化，肾为化生之本，运化失职，精血枯涸为噎膈病机所在，从而提出温脾滋肾之治疗大法。清·叶天士在《临证指南医案·噎膈反胃》中指出“脘管窄隘”为本病的主要病机，这一观点对现在的临床治疗仍具有重要意义。

近代张锡纯《医学衷中参西录·论胃病噎膈（即胃癌）治法及反胃治法》认为，噎膈“不论何因，其贲门积有瘀血者十之七八”，强调活血化瘀在治疗中的重要性，并指出预后与“瘀血之根蒂未净，是以有再发之”有关。

噎膈主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关，致气、痰、瘀交阻，津气耗伤、胃失通降而成。

1.情志失调恼怒伤肝，肝失条达，忧思过度，脾伤气结，均可导致气滞、血瘀。

2.饮食不节嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣，损伤脾胃，脾阳亏虚，健运失职，水湿内停，聚湿生痰，痰气交阻或痰瘀互结，可使食管狭窄，胃失通降。

3.年老体弱年老肾虚或他病日久耗伤精血，不能濡养咽嗌；若阴损及阳，肾阴亏虚累及肾阳，肾阳亏虚不能温运脾土，温煦失职，气不化津，津液干涸失濡，而成为噎膈。

本病病位在食管，属胃所主，与肝、脾、肾密切相关，其基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔食管、胃脘所致。

本病初期，以痰气交阻于食管和胃为主，病情较轻，多属实证，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交结，进而化火伤阴，或痰瘀生热，伤阴耗液，则病情由轻转重。病之晚期，阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾肾阳气衰败，而致气虚阳微，不能蒸津、化津、运津，痰气瘀结益甚，发展成为虚实夹杂之候。

（一）诊断

1.轻症患者主要为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有异物感。重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，食入即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

2.常伴有胃脘不适、胸膈疼痛，甚则形体消瘦、肌肤甲错、精神疲惫等。

3.患者常有情志不畅、酒食不节、年老体弱、进食霉变食物等病史。

4.体格检查轻症患者一般无明显阳性体征；病程较久者可出现消瘦、上腹部压痛等非特异性阳性体征。

上消化道造影检查、内窥镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查及胸部CT或MRI等有助于病变的诊断。

（二）鉴别诊断

1.反胃因脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终致完谷尽吐出而始感舒畅为主症。本病病位在胃脘部，病情较轻，预后良好。

2.梅核气以自觉咽中有异物感，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感为主症。因气逆痰阻结于咽部，是为无形之邪。如《证治汇补·噎膈》云：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”

1.痰气交阻

临床表现：吞咽梗阻，胸膈痞满，或疼痛，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便秘结；舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

治法：开郁化痰，润燥降气。

代表方：启膈散。

本方由丹参、沙参、川贝母、茯苓、郁金、荷叶蒂、砂仁壳、杵头糠组成。嗳气呕吐明显者，加旋覆花、代赭石；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮，或含化玉枢丹；大便不通，加生大黄、莱菔子；若心烦口渴，气郁化火者，加山豆根、栀子。

2.津亏热结

临床表现：吞咽梗涩而痛，食入即复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，五心烦热，形体消瘦，皮肤干燥，小便短赤，大便干结如羊粪；舌质光红，干燥少津，脉细数。

治法：滋阴清热，润燥生津。

代表方：沙参麦冬汤。

本方由沙参、麦冬、玉竹、天花粉、生扁豆、冬桑叶、生甘草组成。胃火偏盛者，加栀子、黄连；肠腑失润，大便干结，坚如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蒌；热盛阴伤者，症见烦渴咽燥，噎食难下，或食入即吐，吐物酸热，苔黄燥，舌质红而少津，脉大有力等，可改用竹叶石膏汤加大黄。

3.瘀血内结

临床表现：饮食梗阻难下，食不能下，甚或呕出物如赤豆汁，或便血，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错，形体羸瘦；舌质紫暗，脉细涩。

治法：破结行瘀，滋阴养血。

代表方：通幽汤。

本方由生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、炙甘草组成。瘀阻显著者，酌加三棱、莪术、炙穿山甲；呕吐较甚，痰涎较多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蒌；呕吐物赤如豆汁者，可另服云南白药。

4.气虚阳微

临床表现：吞咽受阻，饮食不下，泛吐涎沫，面浮足肿，面色白，形寒气短，精神疲惫，腹胀便溏；舌质淡，苔白，脉细弱。

治法：温补脾肾。

代表方：补气运脾汤。

本方由黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、砂仁、半夏曲、生姜、大枣组成。若中阳不足，痰凝瘀阻，可用理中汤加姜汁、竹沥；胃虚气逆，呕吐不止者，可加旋覆花、代赭石；阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干燥者，可加石斛、麦冬、沙参；泛吐白沫，加吴茱萸、丁香、白蔻仁；肾阳虚明显者，可用右归丸或加附子、肉桂、鹿角胶、肉苁蓉。

（一）辨证要点

1.辨病性的虚实病之初期，多以实证为主，有情志失调和饮食不节之别。久病多为本虚标实，虚中夹实之证。本虚与脾肾亏虚，津液枯槁，不能濡养有关；标实为气滞、痰凝、血瘀阻于食管和胃，致使哽噎不顺，格塞难下或食而复出。

2.辨病邪的偏重大凡由忧思恼怒等引起，出现吞咽之时哽噎不顺，胸胁胀痛，情志抑郁时加重，属气郁；如有吞咽困难，胸膈痞满，呕吐痰涎，属痰湿；若饮食梗阻难下，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错者，属血瘀。

3.辨病变的预后若病情始终停留在噎证的阶段，不向膈证发展，一般预后尚好。由噎转膈者按其病发展快慢之不同，其发展快而治疗效果差，可在较短时间危及生命。如病情发展慢而治疗见效者，可延缓生命，少数患者，可达到临床治愈。古代文献对本病危重证候皆有描述。如《景岳全书·噎膈》谓：“凡年高患此者多不可治，以血气虚败故也。粪如羊矢者不可治，大肠无血也。吐痰如蟹沫者不可治，脾气败也。腹中疼痛，杂如刀割者不可治，营虚之极，血竭于中也。”

（二）治法方药

噎膈初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为法。噎膈为病渐积而成，阴津亏耗为本，即使病处初期亦需顾护阴津。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血，可选沙参、麦冬、玉竹等，少用生地、熟地之辈，并配合白术、木香、砂仁健脾益气，以防腻胃碍气。若胃气一绝，则诸药罔投。

痰气交阻证若兼脾胃虚弱者，症见胸膈痞满，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎者，可用木香顺气散。若痰热郁结，症见吞咽梗阻，胸脘痞闷，按之疼痛，舌苔黄腻，脉滑而数等，治宜清化痰热，方拟小陷胸汤。若痰瘀互结，症见吞咽困难，泛吐黏痰，胸背疼痛，固定不移，形体消瘦，舌质紫暗等，治宜化痰软坚，活血散瘀，方拟桃红饮加川贝、昆布、海藻等以助化痰软坚之力。瘀血内结症见吞咽困难，胸膈胀痛或刺痛，痛处固定或痛引两胁，嗳气不舒或食入即吐，舌质紫暗，脉弦涩，治宜疏肝理气，活血化瘀，方用血府逐瘀汤。若血瘀津枯症见食入即吐，饮水不下，大便干结，咽喉干燥，胸膈刺痛，舌红少津，或舌色青紫，脉细涩等，治宜活血消瘀，养阴润燥，方以桃红四物汤去川芎，加沙参、麦冬、石斛。若中气不足症见噎食不下，肢体倦怠，动则气喘，脉大无力，舌淡苔薄等，治宜健脾益气，方拟补中益气汤。若脾虚血亏症见胸脘膈塞，饮食不下，面色萎黄，心悸不寐，舌淡苔白，脉沉细等，治宜健脾补血，方拟归脾汤。对于气虚阳微证，临床需强调气虚不一定阳微，气阴两虚均可见到，要注意灵活运用。

1.噎膈之病，症状表现与西医的食管癌、贲门癌相似，但二者不能完全等同。因噎膈是根据症状命名的，故噎膈的范围广，病机复杂，多兼有顽痰、瘀血、气滞、热郁诸多因素，少有单一证型，应及早做相关检查，明确疾病的性质，在治疗时应通权达变，灵活遣方用药。而食管癌、贲门癌是根据局部病理命名的，临床表现虽类似于噎膈，但只是噎膈范畴中的一个西医病名，故食管癌、贲门癌的范围较窄，属于恶性肿瘤，早期无转移及严重并发症，应积极采用手术治疗，配合中药益气扶正、化痰活血、解毒散结。食管-贲门失弛缓症则属于功能性疾病，食管炎、贲门炎属于炎症性疾病，这三种疾病性质不同，治疗方法不同，预后转归也不同，应把握病性，采用相应的治疗方法，以提高临床疗效。

2.祛邪应重痰瘀气热毒结。噎膈之病病机复杂，多兼有瘀血、顽痰、气滞、热郁诸多因素，阻碍胃气，单一证型出现的机会很少，所以在治疗时应统筹兼顾。若久病瘀血在络，化瘀用三棱、莪术、桃仁、红花，宜配合虫类药物搜络祛邪，方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等，搜剔削坚，散结避恶解毒。若顽痰凝结，宜咸味药，可加用海藻、昆布、海蛤壳、瓦楞子等以化痰消积。若气机阻滞，胸膈痞满者，可加用枳实、厚朴、柿蒂、刀豆子等开胸顺气，降逆和胃。若津伤热结者，可加白花蛇舌草、山慈菇、半枝莲、山豆根、白英等清热解毒、和胃降逆。

要养成良好的饮食习惯，戒烟酒，避免进食烫食、吃饭太快、咀嚼不足及喜食酸菜和泡菜等。避免食用发霉的食物，注意饮水来源。加强营养，多食新鲜水果。避免经常性的情志刺激，如忧思恚怒，以防气血的郁滞和痰浊的滋生，适当体育锻炼，增强体质。

结合现代检查手段，做到早期诊断、早期治疗。及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管溃疡等，防止癌变。加强护理，嘱患者每餐进食后，可喝少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒烟酒。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。嘱患者保持心情舒畅，病后适当锻炼身体，增强体质，有助于尽早康复。

噎膈之病以吞咽困难，甚则食而复出为主要表现。病因虽有多端，但主要责之于情志内伤、酒食不节等因素，致使气、痰、瘀结于食管，阻塞不通，故饮食难下，吞咽梗阻。继则郁火伤阴，生化乏源，而成阴津枯槁之证，病情由实转虚。终则阴损及阳，气虚阳微，病情危笃。本病属本虚标实，辨证时当分本虚与标实之别。初期属实，症见痰气交阻、瘀血内停、火郁热结，久则以本虚为主，见阴亏、气虚、阳微。若病情只停留在噎的阶段，其病轻，预后良好。若由噎致膈，其病重，预后皆为不良。在治疗方面，应根据具体病情立法遣方，并注意精神调摄，保持乐观情绪，少思静养，避免不良刺激，禁食辛辣刺激之品等。

当代治疗噎膈的临床经验当以解郁化痰、降逆养阴为主。清·吴静峰在噎膈专著《医学噎膈集成》中认为，噎膈强调肝郁津亏气逆，治疗重在解郁降逆养津，提出“首在解郁，次在补水，三在引上焦之液以下行”。解郁重在疏肝郁，养津重在补脾阴、滋肾水，降逆气重在救胃阳、降冲气上逆。书中记载了不少开噎验方，如开噎启闭膏（川木瓜、皂刺、千公猫儿眼草）。关于调摄，吴氏提出“节饮食以调脏腑，戒酒色以养精神，消烦恼则气自平，谢事物则心不劳”，颇具现实意义。书中介绍的一些方法可以看成是饮食调养，如服竹沥汁、藕汁、姜汁、梨汁、萝卜汁、甘蔗汁、白果汁、蜂蜜、牛羊乳等。

清·王旭高认为，由于七情郁结或饮食不节，导致痰气交阻于胸膈胃脘，气机不利，是导致反胃或噎膈的关键病机。因此，化痰镇逆是证治之策。就镇逆化痰而言，镇逆为标，化痰为本。脾胃为气机升降枢纽，为生痰之源，因此噎膈病机多为本虚标实。脾胃气虚，痰饮内生，遂致升降失司，气逆以重坠之品降之，痰饮以温药和之，从长远看治本尚需温脾和胃，补益中气。在选方用药上王氏首选经方旋覆代赭汤化裁，并常合用理中汤、四七汤、二陈汤、丁香柿蒂汤等。王氏认为，胃肾阴虚、气火上逆则会出现“咽喉不利，胸痛食噎”“心膈至咽，如火之焚”等症，因此，在治疗上不惟采用苦降之法，还注重滋养胃阴。其擅长使用清润之剂滋养胃阴，并清降肺气，使金水相生，阴液得生而气火自消。王氏认为，噎膈虽病位在中焦脾胃，然而关乎上、中、下三焦。在治疗方面主张“化上焦之痰，运中焦之气，益下焦之火，俾得三焦各司其权”。在药物治疗的同时，其必定反复要求患者注重心理调节，“幸勿躁急”“病关情志，非徒药饵可瘳，宜自怡悦，庶几可延”，表明治疗噎膈应身心并重。

国医大师李玉奇认为：“噎膈为病，病在上焦，气多血少，重在利膈。”如症见咽下噎感，食物通过食管感觉困难，用力方能咽下，此为食管憩室；如咽下缓慢，时觉胸痛，伴反流，多为食管裂孔疝；如症见咽下困难、噎感，食入即吐，多为食管癌；如进食不顺，频频从口中吐出黏液，多为胃贲门癌。故辨证用药首先应查胃镜，以免误诊误治延误时机。经谓，三阳结谓之膈。小肠热结则血脉燥，大肠热结则便秘，膀胱热结则津液涸。三阳既结，便秘不通，火迫上行，因而噎膈不下。李老云：“初则养阴清肺，久则滋肾益脾，脾旺则心肾得交，脾健则气生津润。”故本病总的治则为润燥生津，行气化痰，方用五君汤（威灵仙、昆布、枇杷叶、青皮、桃仁）加减，兼顾其气滞、血瘀、火郁、痰凝、食积之偏颇，灵活化裁。

《景岳全书·噎膈》：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无快捷方式矣。”

《济生方·呕吐翻胃噎膈门》：“五膈者，忧、恚、寒、热、气也；五噎者，忧、思、劳、食、气也。其为病也，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下支满，或心忡喜忘，咽气不舒。治疗之法，调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。”

《医学心悟·卷三》：“凡噎膈症，不出胃脘干槁四字。槁在上脘者，水饮可行，食物难入，槁在下脘者，食虽可入，久而复出。”

《玉机微义·卷二十五》：“夫治此疾也，咽嗌闭塞，胸膈痞闷，似属气滞，然有服耗气药过多，中气不运而致者，当补气而自运。大便燥结如羊矢，似属血热，然服通利药过多，致血液耗竭而愈结者，当补血润血而自行。有因火逆冲上，食不得入，其脉洪大而数者，或痰饮阻滞而脉结涩者，当清痰泄热，其火自降。有因脾胃阳火亦衰，其脉沉细而微者，当以辛香之药温其气，仍以益阴养胃为之主，非如《局方》之惟务燥烈也。若夫不守戒忌厚味房劳之人，及年高无血者，皆不能疗也。”

反胃是指饮食入胃，宿食不化，经过良久，由胃反出之病。东汉·张仲景《金匮要略》称为“胃反”。北宋《太平圣惠方·第四十七卷》称为“反胃”，指出：“夫反胃者，为食物呕吐，胃不受食，言胃口翻也。”后世也多以反胃名之。

本病的临床特征是朝食暮吐，暮食朝吐。病因多由饮食不当，饥饱无常，或嗜食生冷，损及脾阳，或忧愁思虑，有伤脾胃，中焦阳气不振，寒从内生，致脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食入胃，停留不化，逆而向上，终至尽吐而出。如《景岳全书·反胃》所说：“或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳；或因七情忧郁，竭其中气。总之，无非内伤之甚，致损伤胃气而然。”

治疗原则在于温中健脾，降逆和胃。若反复呕吐，津气并虚，可加益气养阴之品；日久不愈，宜加温补肾阳之法。

脾胃虚寒

临床表现：食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后则舒，神疲乏力，面色清白，手足不温，大便溏少；舌淡，苔白腻，脉细缓无力。

治法：温中健脾，和胃降逆。

代表方：丁香透膈汤。

本方由丁香、木香、麦芽、青皮、肉豆蔻、白豆蔻、沉香、藿香、陈皮、厚朴、半夏、人参、茯苓、砂仁、香附、白术、甘草、草果、神曲组成。若胃虚气逆，呕吐甚者，加旋覆花、代赭石；若肾阳虚弱者，加附子、肉桂；吐甚而气阴耗伤者，去丁香、砂仁、白豆蔻，酌加沙参、麦冬。