中医诊断学3第三单元望舌

本单元内容非常重要，为历年考试的重点，会以各种题型反复出。考点大多集中在舌质及舌苔变化的临床意义上，这是需要考生牢固掌握的内容。需知道某种证候会出现什么样的舌象，某种舌象下有哪几种证候。

一、舌诊原理与方法

1．舌诊原理　舌与脏腑、经络、气血的关系：舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本，舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下，肾、肝、肺经也直接或间接与舌相连，故脏腑经络病变，舌象上都会有所反映。舌的血脉丰富，其荣枯与气血的盈亏密切相关。

2．舌诊的方法与注意事项

（1）伸舌姿势：望舌时要求患者把舌伸出口外，充分暴露舌体。口要尽量张开，伸舌要自然放松，毫不用力，舌面应平展舒张，舌尖自然垂向下唇。

（2）顺序：望舌应循一定顺序进行，一般先看舌苔，后看舌质，按舌尖、舌边、舌中、舌根的顺序进行。

（3）光线：望舌应以充足而柔和的自然光线为好，面向光亮处，使光线直射口内，要避开有色门窗和周围反光较强的有色物体，以免舌苔颜色产生假象。

（4）饮食：饮食对舌象影响也很大；常使舌苔形、色发生变化。由于咀嚼食物反复摩擦，可使厚苔转薄；刚刚饮水，则使舌面湿润；过冷、过热的饮食及辛辣等刺激性食物，常使舌色改变。此外，某些食物或药物会使舌苔染色，出现假象，称为“染苔”。这些都是因外界干扰导致的一时性虚假舌质或舌苔，与患者就诊时的病变并无直接联系，不能反映病变的本质。因此，临床遇到舌的苔质与病情不符，或舌苔突然发生变化时，应注意询问患者近期尤其是就诊前一段时间内的饮食，服药等情况。

二、正常舌象

正常舌象的特点及临床意义。

1．主要特征舌体柔软灵活，舌色淡红明润，舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。简称“淡红舌，薄白苔”。

2．临床意义胃气旺盛，气血津液充盈，脏腑功能正常。

三、望舌质

1．舌神变化（荣、枯）的特征与临床意义荣者，荣润而有光彩，表现为舌的运动灵活，舌色红润，鲜明光泽、富有生气，是谓有神，虽病亦属善候。枯者，枯晦而无光彩，表现为舌的运动不灵，舌质干枯，晦暗无光，是谓无神，属凶险恶候。

2．舌色变化（淡白、淡红、红、绛、青紫）的特征与临床意义

（1）淡白舌：舌色较淡红舌浅淡，甚至全无血色，称为淡白舌。主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。

（2）淡红舌：舌色白里透红，不深不浅，淡红适中，此乃气血上荣之表现，说明心气充足，阳气布化，故为正常舌色。

（3）红舌：舌色鲜红，较淡红舌为深，称为红舌。主实热、阴虚。

（4）绛舌：绛为深红色，较红舌颜色更深浓之舌，称为绛舌。主里热亢盛、阴虚火旺。

（5）青紫舌：紫舌总由血液运行不畅，瘀滞所致。故紫舌主病，不外寒热之分。热盛伤津，气血壅滞，多表现为绛紫而干枯少津。寒凝血瘀或阳虚生寒，舌淡紫或青紫湿润。舌色如皮肤暴露之“青筋”，全无红色，称为青舌，古书形容如水牛之舌。由于阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝而瘀滞，故舌色发青。主寒凝阳郁，或阳虚寒凝，或内有瘀血。

3．舌形变化（老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕）的特征与临床意义

（1）老嫩舌：舌质纹理粗糙，形色坚敛，谓苍老舌。舌质纹理细腻，其色娇嫩，其形多浮胖，称为娇嫩舌。老舌多见于实证；嫩舌多见于虚证。

（2）胖瘦舌：舌体较正常舌大，甚至伸舌满口，或有齿痕，称胖大舌。舌体肿大，胀塞满口，不能缩回闭口，称肿胀舌，胖大舌。舌体瘦小枯薄者，称为瘦薄舌。胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。舌红胖大者，属脾胃湿热或痰热内蕴，或平素嗜酒。

（3）点刺舌：舌面上有软刺（即舌乳头），是正常状态，若舌面软刺增大，高起如刺，摸之刺手，称为芒刺舌。提示脏腑热极，或为血分热盛（年）。

（4）裂纹舌：舌面上有裂沟，而裂沟中无舌苔覆盖者，称裂纹舌。多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润所致。

（5）齿痕舌：舌体边缘有牙齿压印的痕迹，故称齿痕舌。主脾虚，或水湿内盛证。

4．舌态变化（强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩）的特征与临床意义

（1）痿软舌：舌体软弱、无力屈伸，痿废不灵，称为痿软舌。多见于伤阴或气血俱虚。

（2）强硬舌：舌体板硬强直，运动不灵，以致语言着涩不清，称为强硬舌。多见于热入心包，或为高热伤津，或为风痰阻络。

（3）歪斜舌：伸舌偏斜一侧，舌体不正，称为歪斜舌。多见于中风、喑痱，或中风先兆。

（4）颤动舌：舌体震颤抖动，不能自主，称为颤动舌。为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚或酒毒内蕴等所致（，年）。

（5）吐弄舌：舌常伸出口外者为“吐舌”；舌不停舐上下左右口唇，或舌微出口外，立即收回，皆称为“弄舌”。多为热甚动风，或为神识痴呆（年）。

（6）短缩舌：舌体紧缩而不能伸长，称为短缩舌。为病情危重的征象。

5．舌下络脉变化的特征与临床意义

（1）舌下络脉青紫色者，脉形粗长怒张或细短紧束，小络脉青紫或暗红色怒张或有不结节者，均为气滞血瘀或夹痰瘀阴之证。

（2）舌下络脉淡紫或蓝色者，脉形粗长怒张或细短紧束。小络脉淡紫或暗红色怒张或有小结节者。均为寒凝或阳虚不运，气虚血滞之证。

（3）舌下络脉紫红色者，脉形粗长怒张或细短紧束。小络脉暗红或浅蓝色怒张或有小结节者，均为热壅血瘀或湿阻血瘀之证。

（4）舌下络脉淡红或浅蓝色者，脉形细小而短，小络脉多无变化，属气虚血弱，阴阳两虚之证，或兼有夹瘀滞者，脉形必见紧束或怒张。

四、望舌苔

1．苔质变化（厚薄、润燥、腐腻、剥落、偏全、真假）的特征与临床意义

（1）薄、厚苔：凡透过舌苔隐约可见舌质的为见底，即为薄苔。由胃气所生，属正常舌苔，有病见之，多为疾病初起或病邪在表，病情较轻。不能透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔。多为病邪入里，或胃肠积滞，病情较重。舌苔由薄而增厚，多为正不胜邪，病邪由表传里，病情由轻转重，为病势发展的表现；舌苔由厚变薄，多为正气来复，内郁之邪得以消散外达，病情由重转轻，病势退却的表现。

（2）润、燥苔：舌面润泽，干湿适中，是润苔。表示津液未伤；若水液过多，扪之湿而滑利，甚至伸舌涎流欲滴，为滑苔。是有湿有寒的反映，多见于阳虚而痰饮水湿内停之证。若望之干枯。扪之无津，为燥苔，由津液不能上承所致。多见于热盛伤津、阴液不足，阳虚水不化津，燥气伤肺等证。

（3）腻、腐苔：苔厚而颗粒粗大疏松，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，称为“腐苔”。因体内阳热有余，蒸腾胃中腐浊之气上泛而成，常见于痰浊、食积，且有胃肠郁热之证。苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层不同腻状黏液，称为“腻苔”多因脾失健运，湿浊内盛，阳气被阴邪所抑制而造成，多见于痰饮、湿浊内停等证。

（4）剥（落）苔：患者舌本有苔，忽然全部或部分剥脱，剥处见底，称为剥落苔。若全部剥脱，不生新苔，光洁如镜，称为镜面舌、光滑舌。由于胃阴枯竭、胃气大伤、毫无生发之气所致。无论何色，皆属胃气将绝之危候。若舌苔剥脱不全，剥处光滑，余处斑斑驳驳地残存舌苔，称为花剥苔，是胃之气阴两伤所致。舌苔从有到无，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；但舌苔剥落之后，复生薄白之苔，乃邪去正胜，胃气渐复之佳兆。

（5）偏、全苔：舌苔布满全舌为全。舌苔半布，偏于某一局部为偏。病中见全苔，常主邪气散漫，多为湿痰阻滞之征。

（6）真、假苔：无论苔之厚薄，若紧贴舌面，似从舌里生出者是为有根苔，又称真苔；若苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，非如舌上生出者，称为无根苔，又称假苔。有根苔表示病邪虽盛，但胃气未衰；无根苔表示胃气已衰。

2．苔色变化（白、黄、灰黑）的特征与临床意义

（1）白苔：可为正常舌苔，病中多主表证、寒证、湿证，亦可见于热证。由于外感邪气尚未传里，舌苔往往无明显变化，仍为正常之薄白苔。若舌淡苔白而湿润，常是里寒证或寒湿证。舌上满布白苔，如白粉堆积，扪之不燥，为“积粉苔”是由外感秽浊不正之气，毒热内盛所致。常见于温疫或内痈。再如苔白燥裂如砂石，扪之粗糙，称为“糙裂苔”，皆因湿病化热迅速，内热暴起，津液暴伤，苔尚未转黄而里热已炽，常见于温病或误服温补之药。

（2）黄苔：主热证、里证。由于热邪熏灼，所以苔现黄色。淡黄热轻，深黄热重，焦黄热结。外感病，苔由白转黄，为表邪入里化热的征象。若苔薄淡黄，为外感风热表证或风寒化热。或舌淡胖嫩，苔黄滑润者，多是阳虚水湿不化。

（3）灰黑苔：主阴寒内盛，或里热炽盛等。苔灰而干，多属热炽伤津，可见外感热病，或阴虚火旺，常见于内伤染病。苔灰而润，见于痰饮内停，或为寒湿内阻。苔色越黑，病情越重。如苔黑而燥裂，甚则生芒刺，为热极津枯；苔黑而燥，一见于舌中者，是肠燥屎结，或胃将败坏之兆；见于舌根部，是下焦热甚；见于舌尖者，是心火自焚；苔黑而滑润，舌质淡白，为阴寒内盛，水湿不化；苔黑而黏腻，为痰湿内阻。

五、舌像综合分析

1．舌质和舌苔的综合诊察舌质主要反映脏腑气血的病变，舌苔提示病邪的性质和胃气的盛衰。在诊病时，要将其表现与其他症状结合起来，判断出疾病真正的病机。

2．舌诊的临床意义①判断邪正盛衰。②区别病邪性质。③辨别病位浅深。④推断病势进退。⑤估计病情预后。

1．下列不属失神表现的是

A．目无精彩

B．形羸色败

C．呼吸微弱

D．神志昏迷

E．壮热面赤

（2～3题共用备选答案）

A．青色、赤色

B．青色、黑色

C．黄色、黑色

D．赤色、黑色

E．赤色、白色

2．主瘀血证的面色有

3．主水湿内停证的面色有

答案：1．E2．B3．C

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