中医诊断学脏腑兼病辨证下

脏腑辨证

七、脏腑兼病辨证（下）

八、肺肾阴虚证

肺肾阴虚证是指肺肾两脏阴液亏虚、虚火内扰所表现的以干咳、少痰、腰酸、遗精等为主要表现的证候。

〖临床表现〗咳嗽少痰，或痰中带血，或声音嘶哑，腰膝酸软，形体消瘦，口燥咽干，骨蒸潮热，盗汗，颧红，男子遗精，女子经少，舌红，少苔，脉细数。

〖证候分析〗本证多因燥热、痨虫耗伤肺阴；或久病咳喘，损伤肺阴，病久及肾；或房劳太过，肾阴耗伤，不能上润，由肾及肺所致。辨证时应该注意本证一方面有虚火灼肺、肺失清肃的见症（咳嗽痰少，或痰中带血，声音嘶哑）；另一方面有肾阴不足的见症（腰膝酸软，男子遗精，女子月经不调）；此外还有阴虚火旺的见症（骨蒸潮热，消瘦盗汗，舌红少苔等）。临床以久咳痰血、腰膝酸软、遗精与阴虚证共见为辨证要点。如图10-65所示。

九、肝火犯肺证

肝火犯肺证是指肝经气火上逆犯肺，而使肺失肃降所表现的以胸胁灼痛、急躁、咳嗽痰黄或咯血等为主要表现的证候。

〖临床表现〗胸胁灼痛，急躁易怒，头胀头晕，面红目赤，口苦口干，咳嗽阵作，痰黄稠黏，甚则咯血，舌红，苔薄黄，脉弦数。

〖证候分析〗本证多因郁怒伤肝，气郁化火；或邪热内蕴，肝火炽盛，上逆犯肺；或邪热蕴肺，咳甚牵引胸胁，影响肝气升发，郁而化火犯肺所致。辨证时应该注意本证一方面有肺失清肃的见症（咳嗽阵作，甚则咯血，痰黄黏稠）；另一方面有肝经实火内炽的见症（胸胁灼痛，急躁易怒，头胀头晕，面红目赤，口苦，脉弦数）。临床以咳嗽或咯血、胸胁灼痛、易怒及实火内炽之象并见为辨证要点。如图10-66所示。

十、肝胆湿热证

肝胆湿热证是指湿热蕴结肝胆，疏泄功能失职所表现以胁肋灼热胀痛、口苦、身目发黄、寒热往来等为主症的证候。

〖临床表现〗胁肋灼热胀痛，厌食腹胀，口苦，泛恶欲呕，大便不调，小便短赤，或见寒热往来，身目发黄，或阴部瘙痒，或带下色黄秽臭，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

〖证候分析〗本证多因感受湿热之邪，或嗜食肥甘，湿热内生；或由脾胃纳运失常，湿浊内生，土壅侮木，致使湿热蕴阻肝胆所致。辨证时应该注意本证一方面有湿热蕴结肝胆，疏泄失职的见症（胁肋灼热胀痛，口苦，身目发黄，寒热往来，舌红，苔黄腻，脉弦滑数）；另一方面有脾胃纳运，升降失职的见症（厌食腹胀，泛恶欲呕，大便不调）；此外还可见湿热循肝经下注的见症（阴部瘙痒或肿胀，带下色黄秽臭，小便短赤等）。临床以右胁肋胀痛，厌食腹胀，阴部瘙痒或身目发黄及湿热内蕴征象为辨证要点。如图10-67所示。

应熟悉的是：本证与湿热蕴脾证均为湿热之邪为患，出现脾失健运的症状，但两者的病位、病机不同，临床表现亦有区别（表10-37）。本证是邪在肝胆，为湿热郁遏，疏泄失司，以肝胆的见症为主；湿热蕴脾为湿热在脾，中焦受阻，升降失常，以脾胃的症状为主。临床应当注意区别。

十一、肝胃不和证

肝胃不和证是指肝气犯胃、胃失和降，表现以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁等为主症的证候。又叫肝气犯胃证、肝胃气滞证。

〖临床表现〗胃脘、胁肋胀满疼痛，走窜不定，嗳气，吞酸嘈杂，呃逆，不思饮食，情绪抑郁，善太息，或烦躁易怒，舌淡红，苔薄黄，脉弦。

〖证候分析〗本证多因情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降所致。辨证时应该注意本证一方面有肝气犯胃，胃失和降的见症（胃脘胀满疼痛，呃逆，嗳气，吞酸，嘈杂）；另一方面有肝气郁滞的见症（胁肋胀痛，情志抑郁，急躁易怒，善太息）。临床以胸胁、胃脘胀痛或呃逆、嗳气为辨证要点。如图10-68所示。

十二、肝郁脾虚证

肝郁脾虚证是指肝失疏泄、脾失健运所表现的以胁胀作痛、情志抑郁、腹胀、便溏等为主要表现的证候。又叫肝脾不和证。

〖临床表现〗胸胁胀满窜痛，善太息，情志抑郁，或急躁易怒，食少，腹胀，肠鸣矢气，便溏不爽，或腹痛欲便，泻后痛减，或大便溏结不调，舌苔白，脉弦或缓。

〖证候分析〗本证多因情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，横乘脾土，或饮食不节，劳倦太过，损伤脾气，脾失健运，土反侮木，肝失疏泄所致。辨证时应该注意本证一方面有肝失疏泄，气机不利见症（胸胁胀满窜痛，情志抑郁，太息或易怒）；另一方面有脾失健运见症（纳呆腹胀、便溏、肠鸣或腹痛欲泻，泻后痛减，大便溏结不调）。临床以腹痛肠鸣、胸胁胀满、纳少便溏等为辨证要点。如图10-69所示。

肝郁脾虚证与肝胃不和证的鉴别要点如表10-38所示。

十三、肝肾阴虚证

肝肾阴虚证是指肝肾阴虚、阴不制阳、虚热内扰所表现的以腰酸胁痛、眩晕、耳鸣、遗精等为主要表现的证候。

〖临床表现〗头晕目眩，耳鸣，健忘，胁痛，腰膝酸软，口燥咽干，失眠多梦，低热或五心烦热，颧红，男子遗精，女子月经量少，舌红，少苔，脉细数。

〖证候分析〗本证多因久病失调，阴液亏虚，或因情志内伤，化火伤阴，或因房事不节，耗伤肾阴，或因温热病久，津液被劫，均可导致肝肾阴虚，阴不制阳，虚热内扰。辨证时应该注意本证一方面有肝肾阴虚，失于濡养的见症（头晕目眩、耳鸣健忘、腰膝酸软、胁痛）；另一方面有阴虚火旺的见症（五心烦热、颧红盗汗、舌红少苔，脉细数）。临床以腰膝酸软，遗精、耳鸣、胁痛及虚热证共见为辨证要点。如图10-70所示。

肝肾阴虚证与肝阳上亢证的区别如表10-39所示。

十四、脾肾阳虚证

脾肾阳虚证是指脾肾阳气亏虚，温化失权，表现以泄泻、水肿、腰腹冷痛等为主症的虚寒证候。

〖临床表现〗腰膝、下腹冷痛，畏冷肢凉，久泻久痢，或五更泄，完谷不化，便质清冷，或全身水肿，小便不利，面色?白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

〖证候分析〗本证多由久泻久痢，脾阳损伤，不能充养肾阳，或水邪久踞，肾阳受损，不能温暖脾阳，导致脾肾阳气同时受到损伤，虚寒内生，温化无权，水谷不化，水液潴留。辨证时应该注意本证一方面有脾肾阳虚，运化失职，水液内停的见症（久泻久痢或五更泄，完谷不化，便质清冷，或水肿，小便不利）；另一方面有阴寒内盛见症（形寒肢冷、面色?白，腰膝下腹冷痛，脉沉迟）。临床以泻痢水肿，腰膝冷痛及虚寒之象并见为辨证要点。如图10-71所示。

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