中医内科学的价值是什么

几天前与一位临床中医师聊天，对方说，《中医内科学》无用，不能指导临床。这样的说法不是第一次听闻了，不见怪。

学过《中医内科学》的人都知道，这门课按道理是中医最重要的临床课，类似于西医的《内科学》。其实这门课程的教材体例也是完全照搬西医的《内科学》而来的。西医的《内科学》毋庸置疑是临床实用性极强的课程和教材，医院实习时，看到很多临床多年的老师案头依然放着一本被翻得十分破旧的《内科学》教材，并且时不时还要翻阅，可见这门课的价值。那么问题来了，为什么完全照搬西医体例而来《中医内科学》与其所模仿的对象命运不同？《中医内科学》价值几何？中医内科的知识体系应该以何形式呈现？

导致《中医内科学》备受诟病，“完全照搬”“一味模仿”可能是最直接的一个因素，这是一种枉顾中医学自身理论特征的做法。西医《内科学》是分系统编写的，像呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统等等。每一系统内又安排各种疾病，例如呼吸系统疾病中包含了肺炎、支气管哮喘、肺结核、肺癌等等疾病。《中医内科学》照搬这个体例，于是就有了肺系疾病、心系疾病、脾胃系疾病、肾系病症等等标题。西医按系统编写，是因为在其认识疾病的方法下，所看到的疾病本质就是在器官、组织、细胞等层面上（可以进一步深化到蛋白质、DNA分子层面）的改变，器官是最初级的分类目录，所以可以按照系统分类疾病，这是符合实际情况的。而在中医理论的视角下，疾病的本质不是物质层面的改变，而是“气”的层面的乖错，“气”表现在物质层面的现象只是一堆症状或者体征，并且多散在于多个系统之中；即便是器官、组织、细胞等层面上有形质的改变（即西医认识的病理基础），在中医看来也只是气作用的结果，而非疾病的本质，这与西医的思路完全不同。所以中医治疗疾病注重“治病必求于本”，本是什么？阴阳——一种把握气的状态的工具。现代中医把这种思想表述为“辨证论治”。所以单纯模仿西医，从形质的层面，按照脏器分类来归纳疾病，让中医穿西医的裤子，是很难受的，丧失了中医的精髓。

或有人会问，那中医的裤子是什么？如何从气的层面上分类疾病？其实这个问题很简单，古人有很多现成的例子。例如《伤寒论》，张仲景以“太阳病”“阳明病”“少阳病”“太阴病”“少阴病”“厥阴病”来分类外感寒邪所导致的疾病，叶天士以“卫”“气”“营”“血”来分类温热邪气导致的疾病，李东垣依据病因以外感、内伤来分类疾病。三阴三阴、卫气营血、外感内伤这些体系都含有表里、浅深、阴阳的内涵，具有很直接的气的特征，就是中医本来的面貌。太阳病中可能包含有《中医内科学》体系下肺系疾病、心系疾病、肾系疾病、气血津液疾病等门类下多种疾病，这就是从气的层面看问题与从形的层面看问题的不同。从气的层面看问题的优势是便于“辨证论治”，诊断治疗一理贯通，方药精当，发挥出中医应有的疗效。

在《中医内科学》的影响下，就有了一种“辨病论治”的错误观念。现在很多人鼓吹“先辨病，后辨证，辨病辨证相结合”，他们所辨的病不是中医的“太阳病”“阳明病”“卫分证”“血分证”“外感病”“内伤病”，而是西医糖尿病、冠心病、IgA肾病，只不过披上中医的外衣，易名为“消渴病”“胸痹”“水肿病”而已，内在用的完全是西医的一套诊断，然后配合上中医的一套治疗。这就像《天龙八部》里的鸠摩智，表面上使得是少林寺的拈花指、般若掌，其实背地里是逍遥派的小无相功在催功，看似武功高强，其实远没有将少林绝学发挥出来，最后还得自遗身咎。有一个研究糖尿病的，类比着西医对糖尿病各个阶段的分期，总结出了各阶段对应的中医证型，然后处以方药，就是典型的先辨西医的病，后辨中医的证，辨病辨证相结合。不诊脉可以看病，但没有化验单就不能看病，是这种理念下的一种怪象。其实，在辨西医的病的前提下，中医辨证就难不了会跑偏，把糖代谢紊乱对应为脾虚，把某些微观视角下的代谢产物理解为痰，所谓的“微观辨证”，是一种典型的错误思维。这样的“中西医结合”就像在西方健身理念的指导下练气功，安能理解气功的内涵，发挥气功的功效。西医的早期诊断越来越发达了，中医内科学们就会感慨某些疾病早期无“证”可辨，其实不是无证可辨，而是不会辨证罢了。中医从气的层面看问题是具有先见性的，因为很多疾病早期只是气的偏差，中医通过脉诊、望诊可以把握其气机特征，处以治疗，实现治未病。只不过这个本事只能通过读经典、多感悟来练就，院校教育已经渐行渐远，中医成才全靠缘分。学会辨证论治，扔掉“辨病论治”这块遮羞布。

中医从气的层面分类疾病，是一种动态的思维，举伤寒为例，从表入里，虚实转化，从阳化热，从阴化寒，各个阶段的病机是相关联的；而《中内》则是一种静态思维，某病分几个证型，ABCDE，临床上按图索骥。前者是一条连贯的线，学习他能锻炼中医思维和辨证能力，后者是一堆散在的点，学习他只能掌握一堆应考的知识。有知识没能力，临床上就处处碰壁，开始怀疑少林绝学。如果先具备线条，然后再着重描点，可能能起到锦上添花的作用。《中医内科学》的价值可能就在此处，要以坚固的中医思维为前提。且把他当做你中医思维的试金石。

理想的《中医内科学》应该是什么样的呢？只要保持中医自身的特色，保持学术自信，不一味地模仿西医，把中医治疗杂病的优秀经验传递下去就可以了，不一定非要弄个框框“装”起来，中医要有中医的样子。不妨试试这样的形式：《你必须认识的个证》《你必须读懂的个方子》《一千零一证》《中医内科式》……如果背会《唐诗三百首》还不会写首诗出来，你就放弃吧。

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