蓝盾在线电子病历管理下的质量漏洞

原创质量科上海卫生健康监督

本市某连锁健康体检门诊部因电子病历管理缺陷导致医疗质量管理漏洞的行政处罚案，入选年度上海市行政执法典型案例，对医疗机构规范电子病历建设，提升医疗质量管理起到促进作用。

案情介绍

报告与现场大相径庭

年某月23日，上海市卫生健康委员会监督所对本市某连锁健康体检门诊部进行监督检查。抽查了5份健康体检报告，发现报告内容并非与现场完全一致，如报告中体检主检医师和审核医师是“陈某”与“赵某”，但此二人均不在现场；体检报告中尿常规检测标注有“本分院自己出具”的字样，但现场检查发现检验科并未开展尿常规检测；胸部和颈椎部X线检查报告显示检查医师是“卢某”，幽门螺旋杆菌检测报告中审核医师为“刘某”，可“卢某”和“刘某”都不能提供医师证明。

监督员还发现为受检者做骨密度检查的是护士肖某，肖某未当场出具检查报告，两天后，监督员再次来到该健康体检机构，检查23日经护士肖某骨密度检查人员的健康体检报告，其中骨密度检查报告中检查医师为“沙某”，但经向管理部门调查和询问当天工作人员，确认医师沙某23日并未在岗。

监督员认为该健康体检机构的体检报告与实际工作情况不符，遂开展进一步调查。

门诊部负责人辩解说，该健康体检门诊部属于某连锁医疗集团，体检报告中的主检医师陈某和审核医师赵某是连锁医疗集团的多点执业医师，该健康体检门诊部是二人的备案执业机构，健康体检内容是通过网络交由二位医师异地完成主检与审核工作的，监督员要求提供传输日志和两位医师的操作印痕、操作时间等信息时，该负责人不能提供。

负责人承认，尿常规检测是在连锁集团内的另一家门诊部进行的，由于电子病历在建设时电脑工作人员对操作流程和医疗知识不了解，所以在尿常规检测报告中出现了“本分院自己出具”字样，同时还将放射科技师“卢某”和医学检验技师“刘某”在检查报告中设置成医师。

该负责人还承认，医师沙某在23日确实未在岗，骨密度报告是由护士肖某为受检者进行检查并用沙某的权限登录电子病历系统后产生的报告。

在大量的事实与证据面前，该医疗机构的负责人承认健康体检的电子病历系统管理存在缺陷，产生严重的医疗质量安全隐患。上海市卫生健康委员会认定该健康体检门诊部的行为属于医疗质量管理不健全。

如何确认违法行为

本案给人的初步印象是该健康体检门诊部的体检报告“不真实”，存在“伪造”病历的嫌疑。随着案件的进一步调查，并没有发现相关医务人员对体检结果造假，或有其他掩盖体检报告内容的行为。两位主检医师虽没有异地审核、操作印痕，但都承认对体检报告内容进行了审核；护士肖某利用他人权限进入电子病历系统，但并未做出不真实的检查结果。电子病历格式设置错误不影响体检报告的检查结果。无直接证据表明该健康体检门诊部有伪造行为。

案件分析

通过对具体行为的分析，监督员认为该健康体检门诊部主要问题在于医疗机构未健全电子病历系统建设。电子病历应反映病患就诊的全部流程，进入电子病历系统应有严格的个人权限设置，电子病历应该客观反映治疗过程。本案中主检医师异地审核体检报告，电子病历系统未留有操作痕迹，操作过程不可追溯，审核流程不能连续；由于电子病历系统权限设置漏洞，护士可以利用医师的身份进入系统并用医师的姓名出具骨密度检查报告；电子病历系统设置错误，造成医疗技师身份和尿常规检测场所信息错误，体检报告中的检查、检测项目的操作与审核都未标注时间，不能客观反映诊疗情况。该门诊部的上述行为分别违反了《电子病历应用管理规范（试行）》第十二条、第十三条、第十四条、第十五条的规定。

病历质量管理是医疗机构医疗质量的核心内容，健康体检报告属于病历资料范畴，对受检者的健康状况具有指导作用。该门诊部的电子病历系统中存在不可追溯，不连续的诊疗过程、不能正确反映客观健康体检情况等，使得所产生的健康体检报告具有争议性，存在纠纷隐患；护士随意用医生用户名进入电子病历系统出具骨密度检查报告，是严重损害医疗质量的行为。

处罚结果

该健康体检门诊部的行为违反了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第四十三条第一款的规定。依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零一条的规定，予以警告，罚款人民币元。

该门诊部护士为患者做骨密度检查并利用医师姓名出具检查报告行为另案处罚。

监督警示

信息化建设已在各级医疗机构中普及，在提高医务工作效率的同时，让患者及家属更利于了解相关诊疗活动内容。但目前各医疗机构信息化程度推进力度不同，电子病历系统在建设过程中的进度、规格、标准等并不一致，由于建设过程中的缺陷与漏洞，出现了许多与此相关的违法行为，如使用他人权限进入系统操作、随意复制粘贴病程内容、不按时完成病历等。

医疗机构需加强已投入运行但正在完善中的电子病历系统质量管理，按照《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》和《病历质量管理制度》等法规的要求，制定电子病历管理制度并严格实施。做好电子病历系统的信息维护工作，相关工作人员的操作必需留痕，做到可追溯，可查询。同时严格管理医务人员的个人账号、电子签名等身份认证信息，并提醒操作人员必须对本人的身份标识的安全使用负责。

供稿：张军

原标题：《蓝盾在线

电子病历管理下的质量漏洞》